五篇医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告.docx

《五篇医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《五篇医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告.docx（21页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一是强化宣传培训，营造专项治理社会氛围。统一制定宣传内容，县、乡（镇）、村（社区）三级和相关部

2、门联动开展以“一条例两办法”为主要内容的集中宣传活动。在官微官网先后推送XX期次宣传内容，制作宣传展板XXX块、发放宣传折页X万余份、解答群众咨询XXXX余人次。组织乡镇医保办和“两定”机构XXX人参加医保法规政策暨党风廉政建设培训，营造知法、守法、护法的良好氛围。二是强化督导指导，确保自查自纠取得实效。组织各医疗机构对出院病历进行自查。制定督导方案和督导表，邀请派驻纪检监察组负责同志参与，先后对全县XX家定点医疗机构进行全覆盖式现场督导检查。针对督导发现的问题，书面反馈问题XX条次，进行提醒提示并指导整改。自查期间，各定点医疗机构自查上报医保违规合计XXXXX人次，违规医保基金累计XXX.X

3、X万元。三是强化调度约谈，推动专项治理有序开展。联合县卫健委、派驻纪检组先后X次召开工作推进会,对今年第一季度医保基金运行情况进行分析，通报专项治理督导检查中发现的突出问题，总结专项治理工作开展情况，对下一步工作进行安排部署。对督导期间发现问题比较严重的X家定点医疗机构主要负责人和相关人员进行约谈，分析问题成因，强化思想认识，明确整改时限和处理举措。四是强化部门协作，强化基金监管结果运用。继续推行“三随机两必查一公示一公开”监管方式，核查举报案件X起，迅速落实审计部门X次移交的部分定点医疗机构医保违规问题，合计追回并拒付医保基金XXX万余元。对X家医疗机构暂停医保基金结算服务，向公安部门移交一

4、起。根据督导、举报核查发现问题，向卫健委发放建议函X份，卫健委及时组织人员进一步核查，暂停一家医疗机构执业资格。五是强化智能监控，锁定疑似违规线索。在全县定点医疗机构全面推行医保智能监控，由事后处罚变为事前提醒、事中监控，按月筛查核实处理，目前已通过监控系统拒付医保基金XX余万元。提请市医保部门对XXXX年全县定点医疗机构医保违法违规行为进行大数据筛选，待相关医疗机构核对后，依据法律法规和服务协议进行处理。六是强化台账管理，督促整改落实到位。对县医保局组建以来至XXXX年XX月底，经各级医疗部门现场检查、群众信访举报、医疗机构自查自纠确定的违法违规违约问题,建立台账和问题清单XXX条，明确责任

5、单位、责任人员、整改时限。将台账下发至各定点医疗机构，要求制定整改方案，明确工作措施、责任人和完成时限。建立分片包干制度，由县医保中心X名稽查人员，分别负责联系，督促跟踪落实。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月

6、总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用

7、；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结算、信息传输及违约责任等相关条款，规范

8、了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单，整理了XX项XXX条问题清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检

9、查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。一、强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署

10、，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。（三）细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡

11、察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室（中心）、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项

12、目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXXXXXXXXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X,违反规定挪用、支付、

13、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统，并对XX

14、相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控，系统将报警异常数据由相关业务人员处理，通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率，及时准确发现协议医药机构的违规行为，以保障医保业务基金的规范性好安全性。X.稽查审核专业技术力量薄弱。整改措施：X.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。X.我局出台了XX市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方案，进一步健全培养机制，通过加强政治思想和理想信念教育，业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼，使干部的业务技能、综合素质得到较大提升，努力培养年轻干部成为医保工作的“

15、政策通”、“活字典”。X.稽查处理随意性大。整改措施：X.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于XXXX年XX月XX日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判，四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中，对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异，对违规处理的裁量基准目前没有统一的量化标准，也存在前后两次联审会间隔时间较长，审议工作不够细致等因素，导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。根据法规部门的意见，遵循“一事不两罚”的原则，会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。X.针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常

16、稽核监督制度，进一步规范各项稽核检查工作，根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了XX市医疗保障局稽核检查管理规程，该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准，明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中，将严格按照此规程和其他有关法律、法规操作。X.存在重复参保、重复报销的现象。整改措施：X.全省医疗保障信息平台于XXXX年X月XX日正式在XX上线，新医保平台严格落实了“一人一证”，目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。X.核查同一年度在城职、城居报销人员（相同身份证号码）共XXXX人，均同时两边参保，但没有重复享受医疗待遇，其中XXXX人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确，其余有X人没有办理社保卡，身份证信息不准确无法确认身份。X.核查李