XX县开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案.docx

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1、XX县开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案为保障医保基金安全、提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，决定从2023年到2025年对全县各医疗机构开展集中整治违法违规获取医保基金专项行动，现制定如下实施方案：一、行动目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以维护人民群众的健康权益为目标，切实履行行业监管职责，建立完善部门间的联合协商机制、联合施策机制、联合检查机制、联合惩戒机制。将集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动与清廉医院建设和医疗行业作风建设相结合，经过三年努力，要从根本上杜绝违法违规骗取医

2、保基金行为，切实健全医疗机构规范获取医保基金长效监管体系，推动医疗卫生健康事业高质量发展。二、行动内容（一）严管诊疗服务。各医疗机构要完善医疗质量安全管理组织架构，设立医疗质量管理委员会，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理；制订医疗质量安全持续改进计划、实施方案，每月对医疗质量安全管理情况，特别是医疗质量安全核心制度执行情况进行现场检查、抽查，制定医院医疗质量月报，组织召开全院医疗质量安全讲评会；严格处方审核，每月开展处方点评，促进合理检查、合理用药、合理治疗；按照诊疗规范、用药指南、临床路径等国家有关规定，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理。(二)规范计价行为。各医疗机

3、构要规范内部医嘱数据库，标化医嘱信息，要建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系；建立标化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射关系；建立医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系，优化诊疗一计费一报销流程，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。要加强药品和各类医用耗材的信息化管理，优化出入库及计费流程，定期核查药品与耗材的采购、申领、使用、计费情况，做到购销存相符。业务科室兼职医疗服务价格管理工作人员要履职尽责，促进规范计价。(三)规范收费行为。各医疗机构要贯彻落实医疗机构内部价格行为管理规定(国卫财务发(2019)64号

4、)，加强价格管理部门建设及人员配备。要建立医疗服务价格公示制度，保障患者查询权和知情权，不得在标价之外收取未予标明的费用。要建立医疗服务价格自查制度，价格管理部门定期或不定期随机抽查在院、出院病历和费用清单，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议，并将价格管理工作纳入年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标。要强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，规范收费行为。（四）夯实内控机制。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、物价、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等部门在医保基金管理方面的分

5、工合作机制，构建多部门、全方位、全链条的医保基金协同管理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平。各医疗机构每年要按照医疗机构工作人员廉洁从业九项准则,重点聚焦医保、市场监管和审计等部门查出的问题，尤其是主观故意违法违规行为（如冒用他人医保资质住院、体检、诊查行为；利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品行为；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为），建章立制,自查自纠。（五）提升监管效能。县局将加强对医务人员医疗行为的日常监管，加大对超范围执业、过度诊疗行为的查处力度,确保合理检查、合理用药；各医疗单位要加强医保基金结算日常审核，扎实做好政策解读、支付培训、日常审核、举报和投诉接待以及费用纠纷处理

6、等工作，建立举报线索收集和调查机制，切实保障好人民群众基本就医权益。县级医院要进一步加强信息化建设，利用信息化手段逐步完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段实现智能化管控，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。乡镇卫生院一级也要通过适宜方式加强日常审核。县局每年对县级医疗机构进行一次普查，每半年对乡镇卫生院进行一次普查，同时，乡镇卫生院每季度要根据要求对辖区村卫生室进行一次普查。（六）强化人员培训。各医疗机构要围绕基本医疗卫生与健康促进法医师法预算法社

7、会保险法价格法全国社会保障基金管理条例医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规开展培训，尤其是对新入职人员要做到全覆盖，增强医务人员遵纪守法意识，确保所有医务人员充分了解医保基金使用相关政策法规，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量和诊疗信息填写的准确性。要扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，切实将职业操守和职业道德要求与岗前教育培训、主题教育和警示教育等各类活动有机结合起来，树立风清气正的行业作风。县局每年将对各医疗机构医保物价工作分管领导、部门负责人、经办人员至少组织一次专题培训。（七）加大惩戒力度。对于在专项行动中发现的违法违规获取医保基金的行为，将依法依规联合相关部门采取相应惩

8、治措施。对于查实违法违规的医疗机构，在公立医院绩效考核等有关评审考核中加大惩处权重；医疗机构第一责任人依法依规承担相应责任；依据情节严重程度，依法暂停或吊销医疗机构营业资质等。对于查实违法违规获取医保基金的个人，依据情节严重程度可采取包括但不限于以下处罚措施：不得参与评优评先（如优秀共产党员、先进工作者等）;三年内不得参与相关职称评定；处以经济处罚，如取消或降低绩效奖等；免去其在相关行业学会协会的任职，并在其所任职行业学会协会内就相关事项进行通报，且五年内不得担任行业学会协会重要职务等处置。违反中华人民共和国医师法等法律法规的，依法依规予以处理。对于查实主观故意违纪的党员，按照中国共产党纪律处

9、分条例给予相应党纪处分。三、工作要求（一）加强组织领导。成立XX县集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动领导小组，统筹部署有关工作，牵头制定实施方案，协调推进工作落实，收集上报工作情况。由县卫健局局长任组长，各分管副局长任任副组长（分管财务工作负责人为常务副组长），局财务股、医政股、基妇股、疾控股、人事股、政策法规股、党建办等相关股室负责人为成员，领导小组办公室设局财务股，由XX兼任办公室主任，统筹协调处理相关事务。成立专家指导组，研究获取医保基金中的重点问题，提供政策咨询及建议，指导医疗机构规范获取医保基金。各医疗机构要切实承担落实本单位规范获取医保基金的主体责任，主要负责同志为第

10、一责任人，做到全员、全院、全流程贯彻落实三年专项行动，制定具体工作方案，确保各项要求措施可行、责任到人、惩处到位。（二）坚持依法依规。县局将对专项行动中发现的问题建立台账，依法依规处置涉事机构和个人。各医疗机构要充分发挥“双监督通道”（院内监督和社会监督），对严重违法违规行为及时上报县局，确保专项行动取得实效。（三）健全长效机制。各医疗机构要针对行动中发现的突出问题、共性问题和医保基金管理使用的短板弱项，进一步完善制度建设；要不断创新管理手段，将规范行为纳入医疗服务、医保监管的日常工作中，坚持正向引导与问题整治相结合，推动建立长效机制，促进医保基金合理使用。（四）开展指导检查。县局将适时开展指导检查，对发现的重大线索和问题进行核查处理。各医疗机构要严格按照实施方案开展自查整改，扎实推进专项行动，落实各项工作要求。（五）做好信息报送。各医疗机构要结合本单位实际,制定三年专项行动实施方案，于2024年1月19日前报送县局财务股（邮箱：XX8,联系人:XX,联系方式：XX）;各医疗单位每年要对专项行动开展情况（包括但不限于工作措施、取得的成效、发现的问题、典型经验和制度建设等）进行全面梳理，并以年度报告形式于当年12月10日前上报局财务股。