2024年医保基金监管专项治理工作情况汇报七篇.docx

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1、医保基金监管专项治理工作情况汇报今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一、今年专项治理工作开展情况继续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决维护医保基金安全，截至目前已追缴医保违规

2、资金XXX万元。一是推进打击欺诈骗保专项治理。X月份起，按照省医保局统一部署，启动XXXX年打击欺诈骗保专项治理工作，会同县纪委监委、县卫健委、县市场监管局等部门，分别于X月X日、X月X日、XX月XX日召开三次联席会议，安排部署专项治理措施，形成了打击欺诈骗保共识与合力。在XXX月份医疗机构自查自纠阶段，为统一医疗机构自查和全县医疗保障基金监管检查工作标准，县医保局结合实际印发了xx县医疗保障基金检查问题指南（第一版）等X份指导性文件。截至目前，县内定点医疗机构自查自纠涉及违规问题已经退缴XXX万元。二是定期开展季度病案评审。将定点医疗机构病案评审作为一项常态化监管手段，每季度评审一次，组织第

3、三方机构进行病历评审。到XX月底，已完成两个季度的病案评审（第一季度疫情期间未组织），实现了有住院服务结算关系的定点医疗机构全覆盖，有力促进了医疗机构合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费。两轮病案评审已经追缴违规金额XX万元。三是加强现场监督检查。先后于X月份、XX月份、XX月份组织三批次集中监督检查行动，每次安排xX个核查组，由局领导带队、稽查稽核业务人员参加，对民营医疗机构重点检查是否存在诱导住院、虚假住院、包吃包住、将不符合住院指征病人收治住院、药品进销存不规范等违规行为；对县总医院重点检查贫困人口和五保户重复住院、小病大治、过度检查、体检式住院、乱收费、虚记费等违规行为；对乡镇卫生院

4、重点检查门诊转住院、小病大治等违规行为。今年以来，共暂停定点医疗机构结算关系X家，累计处罚XXX万yc其中，X月份，突击检查早庙医院，处罚XX万元，暂停X个月；X月份，核查经开区医院，处罚XX万元，暂停X个月；X月份，核查XX眼科医院，处罚XXXXX元；X月份，核查吴坪镇卫生院，处罚XXXX元；XX月份，核查、处罚县总医院骨科医保违规XX元，核查、处罚曲阳精神病医院XXX万元，核查、处罚盐化工医院XX万元，暂停同仁医院医保结算关系。XX月XX日，我局针对贫困人口就医领域易出现的过度医疗、降低住院标准入院、挂床住院等问题，组成三个检查组，集中开展了贫困人口医疗专项检查工作。初步核查发现，县总医院

5、肿瘤四病区、康复医学科等科室滥收滥治贫困人口、贫困人口重复住院、过度检查、体检式住院、门诊转住院等现象比较严重。我局已通报县卫健委、县总医院，要求立即开展自查整改、限期退缴违规费用、处理责任医师。四是规范医疗费用审核结算。日常审核使用滁州市医保智能审核数据挖掘系统进行数据初筛，对疑点数据进行核实、扣减支付。实行审核人员初审、复审制和定期轮岗。在市医保局指导下，已完成医保智能监控系统上线准备工作，明年X月X日起将在县总医院试点使用，X月X日起扩大到所有医疗机构。二、近期工作措施1.召开专题会议。XX月XX日上午，县医保局召开局和中心负责人会议，解读媒体曝光太和县多家医疗机构骗保案例，安排排查措施

6、。XX月XX日上午，县医保局召开专题会议，传达省领导批示以及省医保局XX月XX日下午召开的全省定点机构专项整治“回头看”工作视频会议精神，学习领会国家、省、市医保局、卫健委最新文件精神。XX月XX日下午，县政府召开打击欺诈骗保专项治理第三次联席会议,副县长黄保云出席会议并讲话，县纪委监委驻卫健委纪检监察组和打击欺诈骗保领导小组成员单位主要负责人参加会议。XX月XX日下午，县医保局、县卫健委联合召开全县定点医疗机构专项治理“回头看”暨警示教育工作会议，通报情况，再动员、再部署，传导维护医保基金安全责任，进一步清理整治“医疗乱象”。2,细化检查方案。在上级主管部门确定的诱导住院、虚假住院等检查重点

7、基础上，还将举报次数多、群众反映多、被处罚过和自查自纠“零问题”的定点医疗机构，以及公立医疗机构医务人员违规向县外民营医院转送病人牟利作为检查重点。3.开展专项排查。我局已于XX月上旬，组织五个检查组，在全县范围内开展打击欺诈骗专项治理全覆盖检查，目前已暂停了X家民营医院和X家定点药店医保服务协议，解除X家定点药店医保服务协议。按照上级部署的专项治理“回头看”和专项排查工作方案，重点排查和整治以“包吃包住、免费体检、车接车送、免费治疗、有偿推荐”等方式诱导住院、虚假住院、小病大治、买卖病人、乱收费等违规违法行为。三、专项治理“回头看”进展情况连日来，县医保局组织人员通过暗访、突击检查、现场核查

8、、数据筛查等方式，对开展住院服务以及举报线索较多的定点医疗机构开展监督检查，已检查民营医疗机构XX家、县总医院病区XX个。XX月XX日晚间，组织检查组突击抽查XX医院、XX医院是否存在诱导住院、虚假住院等情况。现场检查发现，同仁医院当日住院病人仅X人在院，对比病人来源，发现近半数病人来自桑涧镇。初步判断该院存在挂床住院的同时，病人来源相对集中，可能存在诱导住院行为。XX月XX日、XX日，我局对来自桑涧镇四个村的部分病人走访，初步认定该院存在免费治疗、车接车送的严重诱导住院行为，有X名住院病人为虚假住院。XX月XX日，已暂停其医保结算关系，对该院违规事实正在进一步调查。XX月XX日晚、XX日，组

9、织检查组突击抽查了爱德医院、华康医院。对初步核查发现的华康医院外科手术收费项目与实际手术项目不符、妇产科无医嘱使用抗菌素、精神科监护收费、透析科高通透析器(FXXX)收费方式等问题，对初步核查发现的爱德医院透析科患者透析时使用相关透析器型号均不相同、透析器采购无相关型号的出入库记录、药品“促红素”无指征长期使用和多记透析次数、多收费等问题,正组织专业人员进一步调查核实。医保基金重点领域专项整治工作情况报告为进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，贯彻落实国家和北京市医疗保障工作的相关要求，持续保持打击诈骗医保基金违规犯罪高压态势，守好人民群众的“保命

10、钱”“救命钱”，XX区医保局全面部署XXXX年医保基金重点领域专项整治工作。一、法治先行，培训部署全覆盖X月X日，XX区医保局组织辖区定点医药机构，以视频会议的方式召开工作部署及培训会。会议从基金监管工作规划、XXXX年XX区医疗保障局监督检查工作方案重点内容解读、违法违规案件移送相关规定和疫情防控医保工作提示等方面介绍法治医保监管形势，督促医药机构筑牢基金监管防线。会议部署了医保基金重点领域专项整治现场检查工作,明确了检查时间及范围，强调通过科技赋能强化监管，以协同联动加强违规行为查处。二、统一标准，检查基金全流向X月XX日，XX区医保局召开现场检查人员部署会。会议从实施细则、数据支撑、工作

11、提示三个方面对检查组工作人员开展培训，总结国家、北京市飞行检查、第三方审计、国家审计署专项检查等多种检查方式方法，逐条讲解检查清单内容标准，详细分析数据统计结果提示的异常情况和既往监督检查发现的问题，以训促学，以学促干，提升监管能力。三、自查自绢，监管与服务并行X月XX日，XX区医保局下发关于开展定点医药机构自查自纠的通知，督促辖区医药机构开展全面自查自纠工作，梳理历年监督检查问题清单，协助医药机构深入剖析,主动规范医疗行为。同时，收集医药机构面临问题、实际困难和意见建议，协调各方力量为医药机构排忧解难，助力医药机构与区域医疗保障事业协同发展。此次专项整治工作由区医保局党组书记、局长曹玉明亲自

12、挂帅，医保局班子成员及中心副主任带队，抽调业务骨干,组成X个检查小组，计划在两个月内完成对辖区XXX家定点医药机构的全覆盖现场检查。与往年相比，XXXX年监督检查工作有以下三个鲜明特点：1.“史上最严”检查前准备充分、提前研判。全面统筹了全局重点业务工作，高度整合了各科室检查指标内容，注重事前调取异常数据，全局一盘棋，形成监督检查合力。紧盯参保人投诉反映的“看病难看病贵”重点领域，从患者就医购药存在的关键性问题入手，严格查处，到现场一次，全面对定点医药机构进行“扫描和体检”，力求有效减轻被检查单位的迎检负担。2. “客观公正”检查中一视同仁、精准施治。医药机构按编码随机分配各检查组，检查内容统

13、一明确，着力突出检查的客观公正性,对所有定点医药机构“一把尺子衡量到底”。检查聚焦重点领域、突出问题、热点舆情、信访举报，以违规事项、异常数据为线索，着力核查定点医药机构长期存在的突出问题,切实做到精准整治，提升民生医保政策施行效果。3. “结果应用”检查后关注结果应用，形成管理闭环。此次自查自纠、现场检查、限期整改的情况，综合评定结果将充分与定点医药机构总额预付、预算管理、指标分配、示范创建、评优评先、产学研用创新发展支持等方面有效结合，有效督促定点医药机构高度重视、积极整改、优化服务管理水平。最终,对应检查结果，我局会为每家定点医药机构打分画出精准的“肖像图”，评定出优秀、良好、合格、不达

14、标“四级等次”，以书面形式反馈给所有参检单位，限定日期督促整改到位,形成完整的监督检查工作闭环，提升民生福祉。医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合

15、执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构

16、，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随时备战。三、以查带训、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市