高县得狼煤业有限公司“8.9”瓦斯窒息事故调查报告.docx

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1、高县得狼煤业有限公司“89瓦斯窒息事故调查报告2023年8月9日12时30许，高县得狼煤业有限公司（原高县两河口煤矿，以下简称“得狼煤矿”）11343备采工作面发生一起瓦斯窒息事故，造成1人遇难，直接经济损失187万元。事故发生后，煤矿瞒报事故。接群众举报，高县人民政府组织相关部门核查，于2023年8月11日查实上报。接到事故报告后，国家矿山安全监察局领导批示：四川两河口煤矿瞒报事故，性质恶劣、后果严重、影响极坏，严格查处、严肃处理。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规和国家矿山安全监察局关于印发矿山生产安全事故报告和调查处理办法的通知（矿安

2、20237号）等规定，国家矿山安全监察局四川局会同省应急管理厅、宜宾市应急管理局、公安局、人社局、总工会和高县人民政府等部门单位，组成高县得狼煤业有限公司“89”瓦斯事故调查组（以下简称“事故调查组”），提级开展事故调查H作。邀请宜宾市纪委监委同步介入，开展追责问责审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则，设技术组、管理组、综合组并聘请专家参与开展调查，对事故应急救援工作进行了评估。通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分及处理建议，针对暴露出的问题

3、提出了防范和整改措施。一、事故单位基本情况及相关情况（一）矿井基本情况得狼煤矿位于高县文江镇得狼村大梗上组，生产矿井，核定生产能力15万吨/年，四川省人民政府关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复（川府函202045号）批准为“少量保留矿井”，保留期限至2026年4月。矿井采矿许可证号为C5100002010121120091257,有效期至2025年12月3日；安全生产许可证号为（川）MK安许证字（2020）5115252015B,有效期至2023年12月15日；统一社会信用代码：91511525740043102Y,有效期为长期。安全生产标准化管理体系等级为二级。矿井井田范围由17个拐

4、点坐标圈定，面积为0.505km2,开采标W+613m+400m,许可开采C5、B2+3+4煤层，实际开采C5、B3+4煤层。矿井为高瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为不易自燃。水文地质类型为中等。矿井采用平碉开拓，生产水平为+479m,布置东、西两个采区，西采区布置有1152采煤H作面，东采区布置有1153运输巷掘进工作面、1157边界联络巷掘进工作面、11343东运输巷车场扩刷维修作业点和11343备采工作面。通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，479m主平碉和+544m副平碉进风，+579m回风平碉回风。矿井采用IOkV双回路供电，另安装1台35OkW发电机组作为应急电源。

5、排水方式为平碉自流排水。矿井装备有压风自救、供水施救、通讯联络、紧急避险、安全监控、人员位置监测等安全避险六大”系统。其中KJ73X型安全监控系统安装有9台KJ306-F(16)H型监控分站台，共安装各类传感器66个(含甲烷传感器16个)。矿井安装有工业视频系统，在调度室、工业广场、主平碉、副平碉、回风平碉安装了监控摄像头。得狼煤矿业主为曾树容，法定代表人为何小玲，业主助理为黄吉贵。矿长杨朝友，安全生产知识和管理能力考核合格证号为：512531197306080919,有效期至2024年11月3日。总工程师为宋长兵，分管生产、安全、机电的副矿长分别为徐国忠、杨天宝、杨朝兵，采煤副矿长邓友平。通

6、风、安全副总工程师分别为邓明远、熊和强。设置了安监科、生产技术科、通风科、机运科、调度室等安全生产管理机构，配备科长5人、专职技术人员6人、队长6人，各类特种作业人员74人。(二)矿井瓦斯及治理情况2022年10月，琪县安顺矿山救护队测定矿井绝对瓦斯涌出量4.26m3min；矿井相对瓦斯涌出量为19.070m3t；矿井绝对二氧化碳涌出量为1.79()3min；相对二氧化碳涌出量为8.013m3t；采面最大绝对瓦斯涌出量0.539m3min；掘进工作面最大绝对瓦斯涌出量0.194m3min02022年12月23日，四川铸创安全科技有限公司测定矿井Cs煤层瓦斯含量2.75m3t,B3+4煤层瓦斯含

7、量3.03m3to矿井建有地面永久抽采瓦斯系统，安设2台2BEA-353型水环式真空泵，配套电机功率75kW,抽采管道为煤矿井下用聚乙烯材质，主管为DN250、支管为DN200o煤矿采用先开采上部C5煤层，加瓦斯抽采措施，待B3+4煤层的瓦斯得到充分释放后再开采B3+4煤层。（三）煤矿复产情况2023年4月17日，高县应急管理局以高应急发（202316号核准采掘作业点为1152采煤工作面、1153运输巷和1157机巷掘进工作面、11343运输巷维修作业点；4月18日，以高应急发202317号同意恢复生产。6月15日，又以高应急发202332号核准采掘作业点为1152采煤工作面、1153运输巷和

8、1157边界联络巷掘进工作面、11343东运输巷车场扩刷维修作业点，采用“三八”制作业,允许矿井最大班入井人数52人。（四）煤矿停产及密闭部分区域情况2023年7月17日8月8日，得狼煤矿停产。7月16日，煤矿制定井下部分巷道封闭安全技术措施，决定在井下主平碉+48Om运输石门、1153运输巷掘进工作面，副平胴+545m主石门、集中回风巷内（东西侧各1处）、西翼回风巷口等6处施工密闭，对井下部分区域进行临时封闭，防止不必要的超限报警，减少人员巡查路线，并上报高县应急管理局备案；7月17日，井下6处密闭全部施工完毕；井下实际仅部分大巷和1152采煤工作面保留全负压通风。停产期间，仅每天早班安排2

9、-3人入井巡查。7月30日,煤矿向高县应急管理局提交报告，因安装备用柴油机（应急电源）、维护主要通风机及其附属设施等，申请监控系统于2023年7月30日9时10分下线。8月8日8时50分左右监控系统内传上线，15时40分左右监控系统外传上线，高县矿山救护队4名队员及2名矿辅助救护队员入井侦查；同日，煤矿向高县应急管理局报备：计划8月9日启封井下临时密闭，排放瓦斯，调整通风系统，并邀请高县矿山救护队协助。8月9日7时40分，矿长杨朝友组织召开会议，布置了启封密闭相关事宜和工作安排，明确密闭启封顺序为：副平碉西翼回风巷口密闭、主平碉1153运输巷掘进工作面密闭T副平碉集中回风巷西侧密闭T副平碉集中

10、回风巷东侧密闭一主平碉+48Om运输石门密闭一副平碉+545m主石门密闭，但未制定启封密闭和排放瓦斯的安全技术措施。（五）事故区域概况1.事故区域情况事故地点位于B34煤层11343备采工作面区域。2022年11月，该面11343开切眼形成。随即，煤矿通过调查集体企业时的老职工，确认开切眼以东还有部分残余资源。在未报经监管部门批准的情况下，11月18日，煤矿在开切眼内抬高30m开口，沿B3+4煤层向东施工，掘进30m左右与原老巷贯穿并与11343东回风巷联通，形成11343边切眼，遂将原开切眼更名为中切眼，形成11343备采工作面。同时发现11343东回风巷上部还有部分资源和老巷，决定布置11

11、343抬高回风斜巷，以开采上部剩余资源。同年12月初在11343东回风巷设置了一组正向风门，用于向11343抬高回风斜巷供风。（见事故地点示意图）事故地点H意图事故地点11343东回风管2022年11月27日，煤矿为调整通风系统，构筑了+545m二号石门密闭（LM-24）o（详见附件2:巷道布置示意图）2023年春节假期后，高县应急管理局于2月13日批准该矿启动隐患整改，整改地点未含11343备采工作面。因各种原因，煤矿于2月27至3月16日停止整改，到3月17日又恢复整改；在此期间，煤矿矿委会组织研究决定，采用柔性掩护支架采煤方法回采11343东回风巷以上、11343抬高回风斜巷以下的煤炭。

12、4月18日，煤矿经县应急管理局批准恢复生产后，4月25日，擅自安排安全副矿长杨天宝组织掘进队长杨朝明等人到该区域清理巷道、安设柔性掩护式支架等工作，利用中切眼运输材料及支架；5月3日，该区域柔性掩护式支架安装完毕遂停止作业。煤矿未将该区域绘制在采掘工程平面图等图上，未安设监控系统。此后，该区域未安排人员巡检，只是部分管理人员偶尔去查看情况。最后一次到该区域去的人员为生技科长余兆军，时间为7月13日，当时11343东回风巷安设的正向风门处于开启状态。2.事故地点勘查情况事故地点位于11343抬高回风斜巷下风口往上约3m处。现场勘查时情况如下：+545m二石门LM-24密闭已拆除，+545m二石门

13、与11343回风巷交叉口以北3m处设置有一道栅栏。11343东回风巷采用工字钢架棚支护，在11343备采工作面抬高回风斜巷交叉口以里IOm处安设有第1道正向风门，在间距IOm处安设有第2道正向风门，两道风门间未安设连锁装置，均处于开启状态。现场实测风门以东IOm处风量为184m3min,11343备采工作面抬高回风斜巷与11343东回风巷交叉口以西15m处风量为243m3min,计算11343备采工作面抬高回风斜巷风量为59m3mino现场实测11343备采工作面抬rWj回风斜巷距下口3m、4m、6m、9m处瓦斯浓度分别为0.6%、（）.8%、1.0%、1.2%o关闭11343东回风巷两道风门

14、20分钟后，11343备采工作面抬高回风斜巷距下口3m处瓦斯浓度为0.7%,实测11343备采工作面抬高回风斜巷风量为177m3mino11343备采工作面抬高回风斜巷总长度约149m,梯形断面，上宽2.4mx下宽3.0m、高2.0m,工字钢棚支护，棚距1.2m,坡度约44oo11343东回风巷、11343备采工作面抬高回风斜巷区域未见任何监测监控传感器，未发现通风系统破坏情况，未发现顶板垮塌、爆炸痕迹和水淹痕迹等。11343东回风巷以下的开切眼未进行开采准备H作。二、事故发生经过、应急处置及报告情况（一）事故发生及救援经过2023年8月9日7时40分，矿长杨朝友组织煤矿管理人员及早班作业人员

15、在办公楼二楼召开调度会，安排当班井下启封密闭排放瓦斯的相关工作。生产副矿长徐国忠带领生技科长余兆军、机电科长兰盛垒、电工闫从兵、钳工邓全刚、矿辅助救护队员杨朝方及县救护队惠恒云、王强等共8人负责主平碉区域的1153运输巷掘进工作面密闭、+480m运输石门密闭的启封；安全副矿长杨天宝带领机电副矿长杨朝兵、安全员王先才、掘进队长杨朝明、电工陶永高和黄学海、矿辅助救护队员赵文彬及县救护队张友军、黄宇等共9人负责副平碉区域的西翼回风巷口密闭、集中回风巷密闭东西各1处、+545m主石门密闭的启封，通风科长杨朝双负责测风。8时38分，杨天宝带领王先才、杨朝明、陶永高、黄学海共5人从副平碉入井，沿途检查顶板

16、、气体浓度等情况；8时50分，杨朝兵与3名救护队员从副平碉入井，经过+545m运输大巷、区段联络巷，约9时15分到达西翼回风巷口密闭处，经杨天宝等人对相关区域安全确认并电话请示徐国忠同意后，开始启封西翼回风巷口密闭，启封后，大约9时45分作业人员到达集中回风巷启封该巷的两道密闭，约10时20分启封完毕并电话向徐国忠进行了汇报（上述密闭启封后，徐国忠组可以启封+48（）m运输石门密闭）；10时44分，杨天宝、杨朝兵、王先才、张友军、黄宇、赵文彬、黄学海到达+545m主石门启封密闭。约11时5分，+545m主石门密闭开启了约311P的洞，地面送来班中餐，救护队员检查气体后出井吃饭，其余人员就地吃饭。饭后约11时40分，现场人员继续启封密闭，次后清理渣石，杨天宝跟杨朝兵说他要到1157机巷去看一下，其他人继续清理