陕西省府谷县国能矿业有限公司“4·27”一般顶板事故调查报告.docx

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1、事故调查组2023年7月4日2023年4月27日2（）时53分，陕西省府谷县国能矿业有限公司（以下简称“府谷国能煤矿“）201-1切眼改造掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失204.3万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例矿山生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定和领导批示要求，由国家矿山安全监察局陕西局和榆林市人民政府组织事故调查。2023年4月29日，国家矿山安全监察局陕西局组织榆林市能源局、应急管理局、公安局、总工会及府谷县人民政府成立了府谷县国能矿业有限公司“427”顶板事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术

2、组、管理组、综合组三个专业组，对该起事故展开调查。同时，邀请榆林市纪委监委派员参加，成立府谷县国能矿业有限公司“427”顶板事故追责问责审查调查组（以下简称“追责问责审查调查组”），依法依规依纪开展事故追责问责审查调查工作。5月26日，事故调查组向榆林市纪委监委移交了陕西省府谷县国能矿业有限公司“427”一般顶板事故调查管理报告。7月3日，榆林市纪委监委向事故调查组反馈了关于陕西省府谷县国能矿业有限公司“427”安全事故调查情况和处理意见的反馈函。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过的要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、

3、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全工作的措施建议。经调查认定，陕西省府谷县国能矿业有限公司“427”一般顶板事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位基本情况（一）基本情况府谷国能煤矿位于府谷县城西北方向约48公里处，行政区划隶属于府谷县三道沟镇，由府谷县煤业集团有限公司（持股55%）、府谷县镁业集团有限责任公司（持股25%）和府谷县国有资产运营有限责任公司（持股20%）共同出资组建，属乡镇煤矿，二级安全生产标准化矿井（已过期）。该矿于2009年由原府谷县板墩沟煤

4、矿单井整合而成，2011年12月开工建设，2017年11月通过资源整合竣工验收后正式投产。因超层开采，该矿自2018年7月停产。2022年8月29日，该矿重新取得安全生产许可证,并于9月7日经府谷县能源局批复后复工复产。该矿井田东西长4.3公里，南北宽3.3公里，井田面积约7.63平方公里。采矿许可证允许开采深度由+1255米至+1170米标高，开采2-2、3-2号煤层，均为主采煤层，其中2-2号煤层平均煤厚为2.31米，3号煤层平均煤厚为LO米，2号煤层与3口号煤层层间距平均为50米。该矿设计生产能力120万吨/年，截至2023年3月底，剩余可采储量为935.8万吨，剩余服务年限6年。矿井采

5、用斜井多水平开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。矿井共划分为两个水平，即F号煤层为一水平，水平标高+1225.5米；3一2号煤层为二水平，水平标高+1185米（目前尚未开拓）。一水平沿2号煤层在井田南部边界布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷3条大巷。2022年10月，府谷国能煤矿委托中煤科工集团北京华宇工程有限公司编制了陕西省府谷县国能矿业有限公司21煤生产接续优化设计方案（以下简称“优化设计方案”），并在府谷县能源局进行了备案。根据优化设计方案，矿井一水平共划分为一个盘区，即201盘区。事故发生前，井下布置有20101综采工作面1个采煤工作面和201运输巷、201/切眼改造2个

6、掘进工作面。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型“中等”；目前回采的T号煤层属I类容易自燃煤层、最短发火期39天，煤层煤尘均有爆炸危险性；无冲击地压、地热等灾害。（二）证照情况该矿为证照齐全、合法有效的生产矿井。营业执照统一社会信用代码：91610000567118544H,成立日期为2010年12月20日，营业期限长期。采矿许可证证号：C6100002011021120108062,有效期自2016年11月16日至2024年11月16日。安全生产许可证编号：（陕）MK安许证字（2022）（）071号，有效期2022年8月29日至2023年8月28日。法定代表人、董事长高飞主要负责人安全生产知识和管

7、理能力考核,合格证证号IloIO3198508181575,有效期20合年正月4日至2024年11月3日；总经理（矿长）高继东主要负责人安全生产知识和管理能力考核，合格证证号37048119700613425X,有效期2022年5月11日至2025年5月10日。（三）安全管理机构设置及分工情况2021年11月1日，经股东推选高飞、王建军等7人为董事会成员，其中高飞为法定代表人。同日，召开临时董事会选举高飞为董事长。2022年1月20日，经董事会研究决定聘任高继东为总经理、杨礼为总工程师、尚勇为安全副总经理、周广建为生产副总经理、赵士栋为机电副总经理。根据府谷国能煤矿公司章程，府谷国能煤矿实行董

8、事会领导下的总经理负责制。府谷国能煤矿实行矿级、科室、区队三级安全管理模式，下设生产技术科、安监科等8个职能科室，综采队、综掘队等2个区队。全矿在册职工315人，其中安全生产管理人员41人（含专业技术人员18人）、特种作业人员49人、其他从业人员225人。2023年1月1日，府谷国能煤矿以“府国能董发（2023）3号”文件成立了以法定代表人高飞为主任、总经理高继东为副主任、各副总经理及科室负责人为成员的安全生产委员会；同日，以“府国能发（2023）11号”文件对安全生产管理领导小组进行了调整，成立了以总经理高继东为组长、总工程师杨礼为副组长、各副总经理及科室负责人为成员的安全生产管理领导小组。

9、根据陕西省府谷县国能矿业有限公司安全生产与职业病危害防治责任制及相关文件，府谷国能煤矿主要管理人员安全责任分工如下：董事长、安委会主任高飞为煤矿安全生产监督机构第一负责人，对矿井安全生产工作全面监督；总经理高继东为煤矿安全生产第一责任人，对矿井安全生产工作全面负责；总工程师杨礼为煤矿安全生产技术第一责任人，负责全矿井的安全生产技术管理工作，分管生产技术科等科室；安全副总经理尚勇（2023年2月27日请假，休假期间授权安全副总工程师张慎强暂代其履行职权；4月16日，总经理高继东批准了尚勇的辞职申请）负责煤矿安全生产管理工作，分管安监科；生产副总经理周广建负责采煤、掘进专业安全生产管理工作，分管调

10、度室、综采队、综掘队;机电副总经理赵土栋负责煤矿机电运输专业安全管理工作，分管机电运输科。另设有安全、生产、通防、机电、地测防治水、掘进等6名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全技术管理工作。安监科负责全矿安全生产管理监督检查等工作，科长由安全副总工程师张慎强兼任；生产技术科负责矿井采煤、掘进、测量等专业的安全生产管理工作，统筹部署采掘生产安撤接续等技术管理工作，科长由生产副总工程赵福荣兼任。府谷国能煤矿综掘队在册职工74人，负责矿井掘进、巷道维修等作业，落实现场的安全管理工作，下设6个班组（2个检修班和4个生产班），每班设班长一名。综掘队队长由掘进副总工程师杨秀全兼任，全面负责掘进队安全

11、生产管理、考核工作。综掘队未配备副队长、技术员，班长周中轮协助队长负责区队安全生产管理工作。综掘队技术工作由生产技术科掘进技术员庞金州、侯建海负责，其中庞金州负责编制区队作业规程、安全技术措施及其监督落实，候建海负责区队井下现场文明生产、协助庞金州进行安全技术措施的编写及其监督落实。府谷国能煤矿按“三八制”组织生产作业，零点班O时至8时，八点班8时至16时，四点班16时至次日O时。（四）生产系统情况1.通风系统矿井采用中央并列式通风方式、机械抽出式通风方法，主、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井地面安装有2台主通风机房、2台FBCDZ-N930/2x280型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备，

12、矿井总回风量2727min.井下掘进工作面采用FBDY7.12x3OkW型的局部通风机通风。2 .供电系统矿井双回路电源引自三道沟UOkV/1OkV变电站IOkV侧不同母线段。工业广场设有1座IOkV变电所，分别供井下中央变电所、-6-地面动力变压器、生产系统变电所、矿井通风机房等高压用电和压风机房、工业场地生活区等低压用电。3 .提升运输系统矿井主斜井安装1部DTLlOO/120/2x250型阻燃钢丝绳芯带式输送机担负矿井原煤提升任务；现有1台WCIORJ指挥车、1台WC19RJ防爆柴油人车、6台WC5J防爆无轨胶轮材料车、3台ZL20EFB防爆装载机，通过副斜井担负材料和矿井人员运输任务。

13、4 .排水系统在副斜井井底附近设有中央排水泵房，主、副水仓，总有效容量1400m3o中央排水泵房安装3台125MD-25x6型矿用耐磨多级离心水泵，通过两趟沿主斜井敷设的159无缝钢管，将井下积水排至工业广场水处理站进行处理后复用。5防灭火、防尘洒水系统矿井设置有井上、下消防材料库各1座，主要机电碉室、配电点、材料堆放点等处按规定配置有灭火器材，主要碉室、水泵房设置有防火门和密闭门。采煤工作面采用黄泥灌浆、喷洒阻化剂、人工采样分析、监测监控综合防灭火措施。矿井在工业广场建有2个容积800n的静压消防水池，消防供水管理与防尘洒水管路为同一管路。6.安全避险六大系统(1)压风自救系统。矿井地面压缩

14、空气站安装3台OGLC-132A型空压机，两用一备。通过219主管及0108、59支管分别送至井下各用风地点。(2)供水施救系统。供水施救系统与井下消防洒水系统合一，水源同消防洒水系统一致，由管路铺设至井下各作业地点。(3)安全监控系统Q矿井安装一套KJ70X型安全监控系统，设主机2台，共安设11台监控分站，配备CH4CO、温度、风速等各类传感器109台，对矿井有害气体、风量、风速、温度等数据进行实时监测。(4)矿井人员定位系统。矿井安装一套KJ128（八）型煤矿人员管理系统，设主机2台，并已完成精确定位升级改造。安装KJl28D-F型人员位置监测传输分站6台，安装KJ128A-F1型人口贝定

15、位读卡器27个，人员入井配备识别卡。(5)通信联络系统。矿井在调度监控室装有一套KTJ-120矿用无线通信系统和一套KT425型矿井调度广播系统，在地面各处及井下主、辅运输大巷、中央变电所、水泵房、避难胴室、大巷皮带机尾、溜煤眼上口、综采工作面等处共安装17台矿用数字抗噪声扩音站。(6)紧急避险系统。矿井在一水平主运大巷和回风大巷之间建有一处永久避难碉室，可保证灾变期间96人的紧急避险需求。(五)事故地点相关情况受回风顺槽侧构造带（黄泥顶）影响，原201-1工作面切眼距矿井东部边界保安煤柱约14（）m（沿顺槽方向），考虑运输顺槽侧煤层赋存稳定，为最大程度回收煤炭资源，2023年3月20日,总经

16、理高继东、总工程师杨礼在总经理办公室商议决定对201-1工作面切眼位置进行变更改造，由生产技术科编制设计方案及作业规程、综掘队负责施工。矿方未将切眼变更改造情况告知相关监管监察部门。3月25日，生产技术科掘进技术员庞金州编制了201-1切眼改造巷道设计方案（以下简称“设计方案D,并于3月28日通过了会审。3月3（）日，庞金州根据设计方案编制了201-1切眼改造掘进作业规程（以下简称“作业规程”）。设计方案编制前，矿井未组织人员对作业地点进行风险分析研判。4月5日，总工程师杨礼组织相关人员对作业规程进行了会审。4月6日、7日，庞金州向综掘队参与施工的干部职工进行了传达学习并组织考试。4月11日，综掘队正式开始201-1切眼改造掘进工作面（以下简称“2