退变性腰椎管狭窄症临床路径表单模板.docx

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1、退变性腰椎管狭窄症临床路径表单模板适用对象：第fe变性椎管狭窄症（ICD-10：M48.03）行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月_日标准住院日12天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手

2、术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱: 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前屈后伸动力像，腰椎CT检查 根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图 必要时行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超声心动图长期医嘱： 骨科护理常规 二

3、级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查检验 神经营养治疗，对症治疗长期医嘱：同前临时医嘱， 术前医嘱 明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 药物灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 指导卧床下肢功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无口有，原因

4、：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 根据情况可拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 指导患者坐起（根据病情）重点医喔长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌

5、药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿临时医嘱： 今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理（酌情） 急查血常规（必要时） 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物临时医嗯： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物临时

6、医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理（酌情）主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录口无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名RrtfSl住院第8天住院第9天住院第10T2天BJbJ（术后第3日）（术后第4日）（术后第5-7日）上级医师查房上级医师查房上级医

7、师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不王指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼良情况，确定畸形矫正情芟诊复查术后腰椎正侧位（根指导正确使用支具况，明确是否出院哆据患者情况）完成出院志、病案首页、7Jr定做术后支具（必要时）出院诊断证明书等病历JL向患者交代出院后的康1F复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱:骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药（根据饮食饮食伤口愈合情况，预约伤口抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤

8、口换药及必要时拆线时间）里伤口情况良好，无明显红情况良好,无明显红肿时可以3个月后门诊复查占肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗不适随诊治疗其他特殊医嘱Rr其他特殊医嘱必要时神经营养药物氏必要时神经营养药物临时医嘱：O隔临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）慵免查血尿常规、生化（必补液（必要时）要时）换药（必要时）补液（必要时）止痛等对症处理（酌情）换药（必要时）止痛等对症处理（酌情）主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名