贵州峄兴矿业有限公司兴仁市下山镇黔山煤矿“5·5”其他事故调查报告.docx

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1、贵州峰兴矿业有限公司兴仁市下山镇黔山煤矿“55”其他事故调查报告2019年5月5日9时50分，贵州峰兴矿业有限公司兴仁市下山镇黔山煤矿（以下简称黔山煤矿）45万吨/年建设系统回风上山掘进工作面发生一起事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失274.11万元。2019年5月5日，依照国家有关法律法规的规定，成立了由贵州煤矿安全监察局盘江监察分局副局长张杰任组长，兴仁市政府副市长刘玻、监察委委员郭晓飞任副组长，兴仁市监察委、工科局、公安局和总工会等部门为成员单位的事故调查组对事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则及“四不放过的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅

2、有关资料，查清了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）企业概况。贵州峰兴矿业有限公司成立于2010年7月5日，注册资金1亿元，注册地为贵州省六盘水市水城县，办公地址位于贵州省六盘水市水城县玉舍镇玉舍村，法定代表人许朋德，董事长兼总经理魏德臣。2012年5月21日取得安全生产许可证，2018年5月17日办理了安全生产许可证延期手续，证号：（黔）MK安许证字（2309）号，有效期至2021年5月16日。公司所属煤矿有鲁能煤矿、顺发煤矿、黔山煤矿等共12处，总设计生产能力237万吨/年，兼并重组后保留煤

3、矿6处，总设计规模315万吨/年。公司设置有安全监察部、机电运输部、通防部、生产技术部、调度监控中心等安全管理机构，共配备工程技术和安全管理人员14名。（二）煤矿沿革。黔山煤矿为地方国有煤矿，根据关于对贵州峰兴矿业有限公司主体企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2014）20号）,黔山煤矿属于兼并重组保留矿井，关闭兴仁市下山镇兴隆煤矿。黔山煤矿设计生产能力15万吨/年，2013年2月17日取得安全生产许可证，2015年12月和2018年12月分别办理了安全生产许可证延期手续，证号：（黔）MK安许证字（2477）,有效期至2019年12月31日；采矿许可证号：C5200200912112

4、0049983;统一社会信用代码：91520000683962208Wo2016年12月26日45万吨/年（兼并重组）开采方案设计审查批准通过，2017年8月23日45万吨/年（兼并重组）安全设施设计审查批准通过，2018年4月10日取得45万吨/年的采矿许可证，证号：C5200002009121120049983,2018年4月24日45万吨/年系统开工备案经贵州省能源局批复，2018年6月45万吨/年系统开工建设，建设工期28.3个月。（三）煤矿概况。黔山煤矿位于兴仁市下山镇厂头村，法定代表人袁峰。矿区面积4.6342kr112,开采标高为+1610m+1300m,可采煤层共六层，自上而下

5、为22#、24#、251#、25-2#、26#、28#,均为自燃煤层，煤尘均无爆炸危险性，水文地质类型中等，低瓦斯矿井。煤矿的采矿许可证、安全生产许可证、统一社会信用代码均在有效期内。该矿持有有效证件的矿级管理人员有：矿长黄刚、总工程师谢杰、生产副矿长王卫华、安全副矿长杜冲、机电副矿长涂传裕、采煤副总工程师杜纪兵、掘进副总工程师张广金、通风副总工程师李庆科、机电副总工程师朱德军。该矿设有安全科、通风科、生产技术科、机电科和调度室等安全生产管理机构。全矿现有职工218人，持证特种作业人员有：安全员15人、瓦检员14人、监测监控员3人、电工7人、爆破工6人、探放水工5人、提升机司机4人。该矿15万

6、吨/年生产系统六大系统健全，正产生产，劳动组织采用“三八”制。根据黔山煤矿（兼并重组）安全设施设计，45万吨/年的系统利用15万吨/年生产系统主、副平碉作为新的主、副平胴，利用原兴仁市下山镇兴隆煤矿的副斜井作为回风斜井。45万吨/年建设系统从回风斜井开始施工，15万吨/年生产系统正常生产，即在建设初期新老系统并无关联。45万吨/年建设系统井下布置有回风上山掘进工作面（已掘2m）,泄水平巷掘进工作面（己掘80m,停掘，打设有栅栏）。（四）事故地点概况。事故地点位于45万吨/年的建设系统回风上山炮掘工作面迎头。回风上山总设计长度136n,以17。30,坡度炮掘下山施工,直墙半圆拱形断面，净断面面积

7、/O?（宽3.8m,高3.4m）,砌诡支护，至事故发生时，工作面已施工2m。根据煤矿编制的回风上山掘进工作面作业规程规定：砌砧支护的倡骨采用14#槽钢制成，由两节组成，节与节之间采用钢夹板连接，夹板一端用螺栓固定，另一端用两个插销固定，石宣骨之间用l8mm的圆钢拉勾拉紧。45万吨/年建设系统的劳动组织实行“两班制”，即早班（8:0020:00）和夜班（20:008:00）。根据煤矿制定的45万吨/年建设矿井安全管理机构、岗位设置及人员任命的通知（黔煤（2019）2号）文件要求，采煤副总工程师杜纪兵为45万吨/年建设系统早班带班矿领导，掘进副总工程师张广金为夜班带班矿领导。早班安全员卢必桥，瓦检

8、员王贵成，夜班安全员邢学龙，瓦检员张顺江。（五）公司对黔山煤矿的管理情况。贵州峰兴矿业有限公司根据安全检查制度对所属煤矿每月检查一次。至事故调查时，已对黔山煤矿检查4次。（六）政府部门对黔山煤矿的监管情况。兴仁市实施煤矿信息联络制度，兴仁市工科局安排信息联络员李勇和邓桃联系黔山煤矿。根据兴仁市工科局2019年煤矿安全监督检查工作计划的要求，兴仁市工科局对黔山煤矿每月检查一次。至事故调查时，已对黔山煤矿检查4次。二、事故发生经过及救援情况2019年5月5日7时30分，采煤副总杜纪兵（兼早班带班矿领导）主持召开早班班前会，主要工作安排为回风上山掘进工作面迎头进行砌殖（长1.5m,宽3.8m）,并强

9、调了安全注意事项，参加班前会的共有掘进队队长雷开林、瓦检员王贵成、安全员卢必桥、班长周永辉（死者）,工人雷开鹏（伤者）、方乾先、方进先、胡勇8人。7时40分，杜纪兵带队入井（雷开林有事未下井）。8时，入井人员到达作业地点开始施工，安全员卢必桥和瓦检员王贵成对作业地点进行安全确认和瓦斯检查后，周永辉等5名工人开始在回风上山掘进工作面迎头架设砧骨。5人使用空心水泥砖搭设四个虐骨垛，将两节硝骨搭立在硝骨垛上，两节倡骨使用一根锚杆连接并用铁丝捆扎，而后使用一棵75xl500n的腐朽圆木绑在碗骨上，圆木另一端抵在迎头。砧骨架设完成后，周永辉和雷开鹏两人负责砌布浇筑工作，方乾先、方进先、胡勇三人负责装料、

10、运料、搅拌水泥砂浆。9时40分，砌碗顶部尚有长约L5m,宽约0.7m未封顶，周永辉见所剩料石、砂浆不多，便安排方乾先、方进先、胡勇三人到外面运料，而后和雷开鹏继续进行砌硝封顶工作。9时50分，安全员卢必桥在距离作业点6m处吊挂电缆，瓦检员王贵成在距离作业点约25m处修补风筒漏洞，杜纪兵在回风斜井距离井口约30m处进行隐患排查。卢必桥和王贵成听到迎头有响声，先后跑过去看到工作面迎头硝骨垮塌，殖体垮落，圆木折断，周永辉和雷开鹏两人被埋压。雷开鹏靠巷道右帮处于半坐状态，胸部以下被物料压住，但意识清醒，一直喊“救命”,周永辉靠左帮头朝工作面迎头、侧身躺着，面朝巷道右帮，肩部以下被物料压住。此时，方乾先

11、、方进先、胡勇三人运料返回，卢必桥安排方进先升井通知地面人员前来参加救援，随后与王贵成、方乾先、胡勇现场开展施救。9时55分，杜纪兵赶到事故地点与王贵成等4人一起将压在两人身上的诡骨及砧体搬开，两人被救出。10时10分，救援人员陆续赶到并将周永辉和雷开鹏两人先后运送至地面。10时30分杜纪兵向矿长黄刚汇报事故，黄刚立即安排矿上车辆送两人去医院。13时30分，兴仁市中医院宣布周永辉经抢救无效死亡，雷开鹏身体状况稳定，在医院继续接受治疗，救援工作结束。三、事故上报情况5月5日10时30分，早班带班矿领导杜纪兵电话向矿长黄刚汇报“45万吨/年建设系统回风上山掘进工作面发生了事故，两个人受伤”,黄刚立

12、即安排矿上车辆送两人去医院进行救治。13时30分，兴仁市中医院宣布周永辉经抢救无效死亡。14时16分，黄刚电话向兴仁市工科局等有关部门报告了事故情况，兴仁市工科局于14时43分向盘江监察分局报告了事故情况。该事故发生时间为5月5日9时50分，黔山煤矿矿长黄刚于10时30分接到事故报告，14时16分才向兴仁市工科局等有关部门报告事故情况，至黄刚接到事故报告已间隔3小时46分钟。依据生产安全事故报告和调查处理条例第九条的规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关

13、部门报告。”属于事故迟报。四、事故原因和性质（一）直接原因。工人砌殖作业时诡骨架设不牢固，失稳垮塌，与一并垮落的硝体将人埋压受伤致死。（二）间接原因。1 .煤矿安全生产主体责任未严格落实。（1）技术管理不到位。一是支护工艺选择不当，未根据巷道顶底板岩性及井下现场实际组织开展安全技术论证，未选择合理的巷道支护方式；二是作业规程中对砌砧支护的施工工艺和技术要求均叙述不清，由平巷进入斜巷施工，条件发生变化后，未对作业规程修改完善；三是未对回风上山掘进工作面作业规程贯彻落实情况进行检查，造成现场作业和作业规程规定脱节。(2)安全管理制度落实不到位。一是矿领导入井带班制度落实不到位，未认真履行下井带班职

14、责，未对事故地点存在的安全隐患进行全面排查，对事故地点也未进行重点盯守，发现工人违章冒险作业未加以制止；二是隐患排查制度落实不到位，未严格按照国家煤矿安监局关于开展煤矿安全自检自改工作的通知(煤安监监察(2017)6号)文件要求对45万吨/年建设系统进行全面隐患排查；三是劳动组织不合理，45万吨/年建设系统采用“两班制”,超劳动强度组织施工；四是安全管理责任落实不到位，45万吨/年建设系统除安排采、掘两名副总进行现场管理外，其他矿级安全管理人员和技术人员均较长时间未到作业现场进行检查、指导，对施工现场情况不清楚、不了解、不掌握。(3)职工安全教育培训不到位。一是作业规程贯彻学习走形式、走过场，

15、学习效果差；二是职工安全意识淡薄，操作中存在习惯性违章，对违章作业的危险性认识不足：回风上山掘进工作面迎头砌碗支护施工中，石宣骨未按照作业规程规定使用钢夹板及圆钢拉杆固定，且只在迎头使用一棵75mmx1500mm腐朽圆木对磴骨进行支撑。2 .贵州峰兴矿业有限公司对所属煤矿安全管理职责未全面落实。(1)公司对所属煤矿的日常检查存在走形式、走过场、隐患不闭合等问题。(2)公司对所属煤矿技术管理不到位。未严格落实公司规程措施审批制度，对所属煤矿作业规程和安全技术措施审批、检查、指导等工作存在差距。(三)事故性质。经调查认定，黔山煤矿“55”其他事故是一起责任事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处

16、理建议(一)对事故有关责任人员的处理建议。1.周永辉，事故当班班长。安全意识淡薄，自主保安能力差，未按作业规程的规定作业，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2 .卢必桥，事故当班安全员，负责当班井下作业地点的安全检查工作，职责履行不到位，依据煤矿安全培训规定第四十二条的规定，建议撤销其安全员资格证(证号：TM420582197801205017),调离其工作岗位。3 .杜纪兵，黔山煤矿采煤副总工程师，事故当班带班矿领导。未对工人违反作业规程规定施工的行为加以制止，入井带班职责履行不到位，对本起事故发生负有重要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议处玖仟元(9000.00)罚款。4 .张广金，黔山煤矿掘进副总工程师，45万