贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿“3·18”顶板事故调查报告.docx

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1、贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿“318”顶板事故调查报告贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿“318顶板事故调查组编制日期：2023年5月25日一、事故单位基本情况3（一）煤矿概况（、）口1516（.）Jf青/527二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况7（二）事故抢险救援及上报情况8三、事故发生的原因和性质9（）ll9（）I司39（）-J-J11四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失11五、对事故责任人和责任单位的处理建议11（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员11（二）建议由司法机关追究刑事责任的人员11（三）建议给予行政处罚的人员11（四

2、）对事故单位的处理建议14六、事故防范和整改措施建议14（一）煤矿要认真落实安全生产岗位责任制15（二）煤矿要切实强化巷道顶板管理15（三）煤矿要强化安全生产教育培训15（四）煤矿要强化现场安全管理16（五）集团公司要严格落实安全生产主体责任16贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿“31院顶板事故调查报告2023年3月18日4时30分，贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿（以下简称杉树堡煤矿）20503回风联络巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失245万元。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例中央编办关于国家矿山安全监察局设在

3、地方的机构设置有关事项的通知（中编办发（2021）190号）等规定，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，毕节市能源局、金沙县人民政府、金沙县能源局、金沙县应急管理局、金沙县公安局、金沙县总工会等单位派员参与，成立了杉树堡煤矿“318”顶板事故调查组，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并就调查中发现的问题提出防范措施，现将调查情况报告如下。一、事故单位基本情况（一）煤矿概况杉树堡煤矿位于毕节市金沙县茶园乡，隶属于贵

4、州鑫盛源能源投资（集团）有限公司（以下简称鑫盛源公司），民营企业，矿区面积3.3998Km2,开采标高为+100Om至+750m,为证照齐全的生产矿井，核定生产能力30万吨/年。1 .开采技术条件。杉树堡煤矿位于安底背斜北西翼，地层呈单斜产出，产状较稳定，倾向515。,倾角一般610。，无区域性断裂构造发育。矿区范围有C4、C5、C9、C15共4层可采煤层，现开采C5、C9煤层，C5、C9煤层自燃倾向性均为不易自燃、煤尘均无爆炸危险性。煤层倾角6o-10o,平均8。C4、C5、C9、C15煤层平均厚度分别为1.0m.1.34m.1.36m.1.55m；C4至C5煤层平均间距5.3m；C5至C9

5、煤层平均间距3.75m；C9至C15煤层平均间距72.2m。矿井水文地质类型为中等。根据2008年4月中国矿业大学出具的杉树堡煤矿C4、C5、C9煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定报告，C4、C5、C9煤层在井田范围内+875m水平标高以上鉴定为无突出危险性。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井。2 .机构设置及人员配备情况。矿长王某某，全面负责煤矿安全生产管理工作，是煤矿安全生产第一责任人；总工程师王某，全面负责煤矿技术管理工作；安全副矿长王某某，负责煤矿安全生产监督管理及安全教育培训工作；生产副矿长代某某，负责煤矿井下现场生产管理工作；机电副某某欧阳某某，负责煤矿机电、运输管理工作。通防副总工程师王某某，机电

6、运输副总工程师卢某某，掘进副总工程师张某某，地测副总工程师石某，采煤副总工程师冯某，安全副总工程师沈某某。矿井设置有安全科、生产技术科、通防科、地测科、机电科、调度室等6个安全生产职能科室。其中安全科3人，通防科2人，地测科3人，机电科2人，调度室2人。3 .矿井主要生产系统情况(1)开拓系统及采掘布置。事故发生时，井下布置有：20901综采工作面(停采)，20502排水巷(停掘、放水)、20901(下)运输巷、20901(下)回风巷上段、20503回风联络巷掘进工作面。事故发生在20503回风联络巷掘进工作面。(2)通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风。主斜井、副斜井、进风斜井进风，回风斜井

7、回风。矿井总进风量2359m3min,总回风量2430m3min。(3)排水系统。在+900m水平建立中央水泵房，水仓容量660m3,安装3台80DF-43-306型水泵，敷设2趟l566.3mm无缝钢管作为排水管路。(4)供电系统。矿井采用“双回路”供电，分别引自岚头IIOKV变电所、木孔35KV变电所。(5)瓦斯抽采系统。地面建有永久瓦斯抽放泵站，安装2台2BEA253型高负压瓦斯抽采泵和2台2BEA-203型低负压瓦斯抽采泵，高、低负压瓦斯抽采主管、支管均为200mmPVC管。(6)提升运输系统。主斜井安装DTLlOo/40/2x75型带式输送机负责原煤运输；副斜井安装JTP-1.21P

8、型提升机负责歼石、材料、设备提升运输。(7)安全监控系统。安装有KJ90X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统。（二）公司概况杉树堡煤矿隶属于鑫盛源公司，鑫盛源公司为独立法人公司，2011年3月25日在贵州省六盘水市钟山区注册成立，企业类型为有限责任公司，民营企业。鑫盛源公司营业执照统一社会信用代码为91520000569239489J,有效期为2011年03月25日至2061年03月24日；安全生产许可证已过期，未进行延续。由于鑫盛源公司安全管理机构不健全、安全生产许可证已过期，不能履行安全管理职责，2022年10月1日，鑫盛源公司与贵州德源能投投资有限责任公司（以下简称德源公司）签

9、订煤矿安全生产管理协议，由德源公司负责履行对杉树堡煤矿的安全生产管理责任，协议有效期自2022年10月1日至2023年12月31日。德源公司为独立法人公司，2011年6月28日在遵义市汇川区注册成立，企业类型为其他有限责任公司，民营企业。1.安全生产管理机构设置及人员分工情况。德源公司总经理彭某某，全面负责公司安全生产管理工作，是公司安全生产第一责任人；总工程师覃某某，负责公司技术管理工作;安全副总经理朱某某，负责公司安全管理工作；生产副总经理罗某某，负责公司生产管理工作；机电副总经理叶某某,负责公司机电管理工作。公司设置有生产技术部、监控中心、地质测量部、安全监管部、通防部、机电运输部等安全

10、生产职能部门。2.对杉树堡煤矿安全管理情况。德源公司每月对杉树堡煤矿开展不少于2次的安全检查。2023年德源公司共对杉树堡煤矿检查6次，分别是1月5日、1月30日、2月5日、2月15日、3月3日、3月17日。3月17日检查时，20503回风联络巷掘进工作面支护已存在支护不到位的隐患，但公司检查未发现问题。（三）事故地点情况事故发生在20503回风联络巷掘进工作面。1.20503回风联络巷掘进工作面概况。20503回风联络巷于机轨合一斜巷往里76.5m处开口，沿C9煤层顶板按方位247。掘进148m后，转向按方位320。施工20503回风巷。20503回风联络巷在2019年掘进IOm后停掘。20

11、22年11月1日煤矿将该巷道作为独立工程发包给陈兴勇个人，2023年3月15日中班开始恢复掘进，至事故发生时该巷道共掘进13.8m。20503回风联络巷采用炮掘工艺，工字钢架棚支护，梯形断面（上宽3.0m、下宽4.3m、净高2.4m）,净断面8.8m2,支架顶部及两帮用木板背帮接顶，加铺钢丝网或钢筋网，棚距800mm；采用“吊环（9个）+前探梁（3棵）+背板”作为临时支护。2.煤层顶底板岩性。巷道沿C9煤层顶板掘进，C9煤层平均厚度L36m、平均倾角8,上距C5煤层底板3.75m,下距C15煤层顶板72.2m,顶底板均为泥岩。二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况（一）事故发生经过3月17日

12、23时30分，通防副总工程师王某某组织召开3月18日零点班班前会，当班安排20503回风联络巷、20901（下）回风巷上段、20901（下）运输巷正常放炮掘进，20503回风联络巷掘进工作面安全员袁某某、瓦检员余某某参加。当班共37人入井作业。3月18日零点班，20503回风联络巷掘进作业人员王某（当班负责人兼放炮工）、李某某（打眼工）于3月1722时先行下井打眼、接溜槽；杨某（掘进工）、杨某某（掘进工，伤者）、夏某某（掘进工、遇难人员）于23时下井搬运材料。上述5人均为承包队组工人，工作安排由陈某某通过微信群发出，下井作业前均未参加班前会。18日1时30分，王某、李某某、杨某、杨某某、夏某某

13、在打眼装药后对20503回风联络巷上部进行爆破，爆破前未对工字钢棚进行加固。1时50分爆破结束，王某等5人在未进行敲帮问顶的情况下，违章冒险先将左、右两根前探梁伸出（中间的前探梁未前伸），未按作业规程规定在前探梁上铺设背板，随后将两根工字钢棚梁先后放在前探梁上，并出完渣。3时20分，对巷道下部进行爆破后，前面两架永久支护的梯形棚腿被崩歪，前探梁上放置的两根棚梁被震落,在未进行敲帮问顶的情况下，王某违章组织其余4人先将两架棚腿扶正，随后冒险组织人员在空顶区域抬工字钢梁，在将震落的工字钢梁往前探梁上抬时，顶板突然冒落，夏某某、杨某某避让不及被垮落的煤歼压埋，事故发生。（二）事故抢险救援及上报情况1

14、.抢险救援情况。事故发生后，王某、袁某某、李某某、杨某立即展开救援。4时32分，将杨某某救出。4时36分将夏某某救出。随即袁某某向矿调度室报告事故情况，调度室吴某某接到报告后，立即向矿长王某某、总工程师王某报告。矿长王某某安排安全副矿长王某某下井到现场进行处置,并安排调度员吴某某拨打120电话。5时32分，将夏某某运送出井，随后送至金沙县林东医院进行救治，9时30分夏某某抢救无效死亡。杨某某经过治疗，康复出院。2 .善后处理情况：3月19日，煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。3 .事故报告情况。3月18日10时20分，杉树堡煤矿向金沙县能源局电话报告事故情况。金沙县能源局按规

15、定上报事故。（三）抢险救援评估事故发生后，现场人员立即组织救援、并将事故情况及时报告矿调度室，煤矿随即启动应急预案组织救援。经评估，事故调查组认为该起事故应急处置较为迅速，但仍存在对夏志华受势判断不准确，未第一时间送往医疗条件更好的医院进行抢救的问题。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因20503回风联络巷掘进工作面当班负责人违章指挥现场工人空顶作业，顶板阡石突然冒落将人员压埋，导致事故发生。（二）间接原因1 .顶板管理不到位。巷道掘进期间，未按照规程措施要求进行临时支护，仅使用2根前探梁且未铺设背板。2 .现场作业人员安全意识淡薄，当班支护作业人员不遵守煤矿安全管理规定，违规空顶作业。3 .违章指挥。在未敲帮问顶，做好临时支护前提下，当班负责人违章指挥，组织当班工人冒险蛮干。4 .以包代管。煤矿违规将掘进工程发包给个人（事故发生后，国家矿山安全监察局贵州局已就该矿“将井下掘进作业作为独立工程发包给个人”的重大安全隐患作出行政处罚），承包队组为临时拼凑、无资质的个体工队。5 .隐患排查治理不到位。一是未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；二是事故当班带班矿领导现场