贵州省六盘水市盘州市东李煤矿“8·16”较大顶板事故调查报告.docx

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1、贵州省六盘水市盘州市东李煤矿“816”较大顶板事故调查报告2022年8月16日19时54分,贵州邦达能源开发有限公司盘县板桥镇东李煤矿（以下简称东李煤矿）发生一起较大顶板事故，造成9人死亡，直接经济损失3028.26万元。事故发生后，东李煤矿瞒报事故。2022年8月26日，国家矿山安全监察局贵州局到矿核查事故的过程中，煤矿于当日向相关部门报告了事故情况。接到事故报告后，国务院、应急管理部、国家矿山安全监察局、贵州省委省政府有关领导同志分别作出批示，要求查清事故瞒报过程、查明事故原因，依法依规严肃问责。国家矿山安全监察局对该起事故查处挂牌督办，并派员到现场督导。2022年8月27日，依据中华人民

2、共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知（中编办发（2021）190号）等有关规定，经省人民政府批准，对该起事故提级调查。成立了由国家矿山安全监察局贵州局局长为组长的贵州省六盘水市盘州市东李煤矿“816”较大顶板事故调查组（以下简称事故调查组），省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加，全面开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与事故调查。省纪委省监委应邀派员同步介入事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生

3、的经过、原因和瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议及防范措施建议。一、事故单位基本情况（一）东李煤矿概况。东李煤矿位于六盘水市盘州市丹霞镇境内，为120万吨/年的正常生产矿井，隶属贵州邦达能源开发有限公司（以下简称邦达公司）。煤矿证照齐全有效，营业执照期限为长期，营业执照类型为有限责任公司分公司，营业执照的负责人为余邦平；采矿许可证和安全生产许可证在有效期内。1.开采条件。东李煤矿为煤与瓦斯突出矿井，可采煤层9层，其中12、17、18号煤层全区可采，其余煤层大部可采，煤层较为稳定。事故地点巷道布置在12号煤层，该煤层位于龙潭组中段上部，厚度0485.311

4、1b平均2.32m,倾角812；顶板以泥质粉砂岩、粉砂质泥岩为主，次为粉砂岩；底板以泥岩为主，次为泥质粉砂岩、粉砂质泥岩；上距9号煤层平均24.07%下距17号煤层平均2L61m。2 ,矿井主要生产系统情况。（1）开拓与采掘布置。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、进风斜井、回风斜井共5条井筒。掘进工艺以综掘为主，巷道支护以U29型钢架棚（以下简称U型棚）支护为主。事故发生时，井下布置有12125运输巷、12182回风巷等6个掘进工作面和3个综采工作面。（2）主要生产系统。矿井采用中央分列式通风，机械抽出式通风方法。煤矿按规定建立了瓦斯抽采系统、井下排水系统、安全监测监控系统、人

5、员位置监测系统、压风自救和供水施救系统。3 .安全管理机构设置、人员配备及劳动组织情况。东李煤矿配备有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、防突副矿长、采煤副矿长（2人）、掘进副矿长、后勤副矿长和通防、采掘、安全、机电、运输等5名副总工程师。设置有通防部、地测部、技术部、安监部、机运部、调度室等安全生产职能部门。煤矿配备有安全检查工（以下简称安全员）、瓦斯检查工（以下简称瓦检员）等特种作业人员。煤矿掘进队安全员和班组工人一同作业，计件取酬，安全员不能正常履行岗位安全生产责任制1o煤矿劳动组织实行“三八”作业制（0点班为0点至8点，8点班为8点至16点，4点班为16点至24点）。4

6、 .事故地点概况。1东李煤矿制定的安全生产管理制度汇编中安全员岗位安全生产责任制第（九）条规定：安全检查人员必须具有高度的贲任感，能自觉行使检查职权，在检查过程中要从严从细，做到不漏项、不留死角、不流于形式、不走过场。事故发生在1250运输石门与1250第二联络巷、12125运输巷交岔口处（以下简称12125运输巷交岔口）。上述3条巷道设计均采用U型棚支护，拱形断面，棚距1m、净宽4.6m、净高3.5mo2021年8月，1250运输石门掘进贯穿1250第二联络巷后，保留了贯通位置原1250第二联络巷的U型棚。2022年7月23日，东李煤矿地测部编制了12125运输巷掘进工作面地质说明书，阐述1

7、2125运输巷沿12号煤层掘进，12号煤层厚度0.485.31%平均厚度2.32m,倾角812、结构简单，预计掘进108m会遇到F401逆断层。7月25日，东李煤矿技术部编制了12125运输巷掘进作业规程，设计采用U型棚支护，每架棚子配套卡缆4副，拱形断面，棚距Inb净宽4.6m、净高3.5m,净断面13.8m2,综掘工艺。7月27日，煤矿对该规程会审同意。7月29日，邦达公司对该规程会审同意，提出了“巷道开口交岔口处，顶板应力较为集中，需对巷道交岔口对应段及巷道交岔口前、后各IOnI段，采用三排21.6mm锚索进行加强支护。”的意见。8月7日，煤矿地测部印发地质预报通知书，预计12125运输

8、巷当月掘进50m,掘进范围内煤岩层产状较为稳定，施工不受地质构造影响。8月8日，东李煤矿总工程师徐开林安排掘一队到12125运输巷开口掘进。施工前，生产技术部向掘一队贯彻了作业规程和公司会审意见。截至8月16日，12125运输巷采用炮掘工艺共掘进约12m,巷道前段长5%净宽6.2m（超过设计宽度1.6m）、净高3.5m,棚距1m,采用U型棚支护；后段长7m,净宽4.6叭净高35m,棚距1m,采用U型棚支护。煤矿未按公司会审意见对开口交岔口处及其前后各IOnI段采用锚索进行加强支护。事故发生后，经专家组8月28日现场勘查，12125运输巷交岔口位置上部顶板已垮落，冒顶宽度约5%长度约9%冒顶呈拱

9、形，最大冒高约3.5m,冒落煤秆量约158m冒顶处煤层厚度约25m0现场可见12125运输巷交岔口巷道上部有一条落差2.8m走向正断层。12125运输巷交忿口原保留的支护棚子均已倾倒，且靠1250运输石门一侧的6根棚腿被拆除，现场未见锚索。（二）煤矿上级公司概况。邦达公司为有限责任公司（自然人投资或控股），营业执照期限为长期，法定代表人为余邦平。安全生产许可证在有效期内。邦达公司现管理东李煤矿、苞谷山煤矿等8处煤矿。1 .安全管理机构设置和人员配备情况。邦达公司配备了总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理等“五职”经理和采掘、防突、安全、机电、通风、地测等6名副总工程师，但

10、公司未以文件形式明确“五职”经理、副总工程师分工。设置了生产技术部、通风部、安全监察部、地质测量部、机电管理部、调度室、安全培训管理部及安全培训中心等安全生产职能部门，建立有矿山救护大队。2 对东李煤矿的安全管理情况。根据公司规定，公司每月对所属煤矿组织一次安全综合检查。2022年以来，公司对东李煤矿开展安全检查20次。7月29日，邦达公司会审同意东李煤矿12125运输巷掘进作业规程，并提出了对三岔口加强支护的意见。8月10日，邦达公司总经理刘礼志等人到东李煤矿检查，发现12125运输巷（已掘进约Inl）开口交岔口处（事故地点）未按公司会审意见加强支护，未跟踪督促整改。8月15日，邦达公司对东

11、李煤矿开展安全检查，邦达公司采掘副总工程师（兼生产技术部部长）杨昌志负责带领王平桥、任崇猛（通防部技术员）、吴朋（安监部技术员）入井按照贵州邦达能源开发有限公司开工验收表对12125运输巷（已掘进约IOnl）进行开工验收。验收人员未发现煤矿未按照公司会审意见对12125运输巷开口交岔口及其前后各IOIn段加强支护，且验收表中有一项的基本要求为“巷道开口左右5米是否进行加强支护，支护是否牢固可靠。”杨昌志在该项验收结论栏签署“合格”。12125运输巷开工验收结论为：“符合开工条件，同意掘进。”杨昌志、王平桥、任崇猛、吴朋4人均在验收人员一栏签了字。二、事故发生经过、抢险救援及瞒报情况（一）事故发

12、生经过。2022年8月16日7时,矿长胡泽一组织召开8点班调度会，会上安排掘一队将综掘机开至12125运输巷掘进工作面。由于综掘机要经过的巷高和转弯半径不够，调度会后，掘进副矿长张天点在掘一队班前会上安排到12125运输巷交岔口处卧底、刷帮、拆棚腿等工作，然后转运综掘机。8月16日12时30分许，8点班人员在挖棚腿窝期间，棚腿悬空后U型棚棚顶出现下沉。当班入井检查的生产副矿长张伶浪巡查到该作业点时，发现上述情况，让掘一队停止拆棚腿，加固“抬棚”。13时11分，掘一队队长唐顺利在井下打电话给张天点汇报了以上情况。8月16日15时，生产副矿长张伶浪组织召开4点班调度会，安全副矿长余红坐、总工程师徐

13、开林、副矿长张天点、当班带班矿领导胡盘富等人参加。调度会期间，在医院看病的胡泽一给张伶浪打电话安排掘一队继续转运综掘机，由张天点现场负责。15时30分，张天点组织召开掘一队4点班班前会，掘一队工人顾正平、徐普查、杜连科（班长）、杜其友、石美良、祝洪福、郑绍仓（安全员）、杜贵平、敖建林共9人参会。张天点安排当班拆除12125运输巷交岔口处U型棚棚腿，把综掘机从1250运输石门转运至12125运输巷后，恢复棚腿。16时许，张天点、瓦检员余朝进与掘一队的9人先后入井，于16时30分许到达作业点，与8点班人员进行了交接班。交接班时，12125运输巷交岔口靠1250运输石门侧已有2根棚腿被拆除，在3根轨

14、道钢“抬棚”上各打了2根单体柱加固；8点班2该处“抬棚”：沿着巷道走向方向，在原来所架的U型棚棚梁下面使用2-3根长钢梁、钢轨将几架棚广用铁链捆绑在U型棚上部进行联锁。施工时将12125运输巷Tl甲烷传感器移到了1250运输石门综掘机后,T2甲烷传感器移到了三岔口往1250第二联络巷约12m处。接班后，张天点现场安排人员在12125运输巷交岔口拐角处卧底、拆棚腿、拉综掘机铲板、靠1250第二联络巷侧打单体柱加固“抬棚”。胡泽一得知8点班该地点棚顶有下沉现象后，18时23分电话叮嘱张天点不要急，要注意安全侧的加固，安全第O19时54分，张天点在交岔口指挥当班人员将一台手拉葫芦固定在6.2m宽的U

15、型棚棚腿上，另一台固定在另一侧已拆除棚腿的U型棚棚腿上拉综掘机铲板过程中，顾正平、祝洪福2人在拆除1250运输石门最后一架U型棚左侧棚腿第一副卡缆的第2颗螺母时，12125运输巷与1250运输石门交岔口处沿煤层走向长9m范围内的顶板突然冒落，造成张天点、杜连科、杜其友、石美良、祝洪福、郑绍仓、杜贵平、余朝进、敖建林、徐普查共10人被困。顾正平撤退至1250运输石门综掘机附近脱险。19时54分17秒，顶部煤阡冒落引起12125运输巷T2甲烷传感器超限报警，超限时长1分29秒，最大值L34%,该时段其他地点无瓦斯超限。（二）事故救援情况。12125运输巷T2甲烷传感器超限报警后，当班调度员王有康立

16、即打电话到12125运输巷询问情况，无人接听。调度室主任张天传收到瓦斯超限信息后，立即赶到调度室。监控员董泽连立即向煤矿矿长胡泽一、总工程师徐开林等人汇报。胡泽一、徐开林随即赶到调度室。19时57分，张天传用调度电话联系上事故点脱险人员顾正平，得知井下已冒顶，其他人员情况不清，胡泽一在电话告知顾正平到1250回风石门侧查看情况。调度员随后联系上在1250回风石门巡查的电工邓文沛，让邓文沛从1250回风石门去现场查看情况。20时09分，邓文沛向调度室汇报：经顾正平清点，有10个人不见了，呼喊时没有听到里面有人回应。张伶浪、余红坐、侯帮卜、陈贤生等人随即先后入井。胡泽一电话安排在井下作业的综采一队、综采二队、打钻抽采队、巷修队等赶往现场救援，并于20时20分许入井组织救援。顶板冒落时，徐普查撤退到12125运输巷迎头躲避。扬尘散后，