贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿“1·19”较大中毒事故调查报告.docx

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1、贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿“119”较大中毒事故调查报告2021年1月19日3时19分，贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿（以下简称“瑞丰煤矿”）11204切眼上口钻场发生一起中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失454万元。事故发生后，应急部副部长、国家矿山安监局局长黄玉治，省委书记堪贻琴、时任代省长李炳军、常务副省长李再勇、副省长陶长海分别作出批示；贵州煤矿安监局、省能源局、省应急厅,毕节市委、市政府有关负责同志作出要求或赶赴现场指挥事故抢险救援及事故调查工作。毕节市相关部门、贵州煤矿安监局毕节分局、大方县政府及相关部门负责同志立即赶赴现场开展事故抢

2、险救援和善后处理工作。1月20日，依照国家有关规定和国家矿山安监局要求，由贵州煤矿安监局牵头组织事故调查。成立了贵州煤矿安监局副局长赵九利任组长，毕节市政府副秘书长周选明、贵州煤矿安监局事故调查处处长张秀芳、贵州煤矿安监局毕节分局局长石坚胜、毕节市能源局局长鲁茂言任副组长，贵州煤矿安监局、贵州煤矿安监局毕节分局和毕节市能源局、应急局、公安局、总工会等相关部门人员为成员的事故调查组。事故调查组聘请有关方面的专家，组成专家组对事故直接原因技术进行了调查鉴定。事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事

3、故防范措施。毕节市纪委监委成立追责调查组，对相关政府部门和公职人员开展独立调查，提出了对相关政府部门和公职人员的处理意见。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）上级集团公司概况贵州众一金彩黔矿业有限公司（以下简称为“金彩黔矿业公司”）为瑞丰煤矿的上级集团公司，于2012年10月16日成立，类型为有限责任公司。其统一社会信用代码：91520000055029062K,营业期限：2012年10月16日至长期；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字2359）,有效期为2018年7月4日至2021年7月3日。金彩黔矿业公司为具备贵州省煤矿兼并重组主体资格的企业。按照贵州省煤矿企业兼并重组工作

4、小组办公室贵州省能源局关于对贵州众一金彩黔矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2014）19号）意见，金彩黔矿业公司煤矿兼并重组方案实施完成后，保留主体矿井6处，规模为285万tao金彩黔矿业公司配备了“五职经理”、有关安全生产管理和专业技术人员，设置了安全生产管理机构，直接从事煤矿安全生产管理的相关岗位人员共计30人。主要管理人员分工情况为：法定代表人、董事长颜本福，主持董事会全面工作；总经理刘伏生，主持公司全面工作；总工程师董假义，负责技术、“一通三防”工作，分管技术部、通防部;安全副总经理刘木林，负责安全监督管理和矿山救护管理工作，分管安全部；生产副总经理吴献华，

5、负责生产管理、机电管理、基建等工作，分管生产部、机电部、基建部；通防副总工程师兼大方片区技术负责人肖平川；地测副总工程师于建泓；采掘副总工程师方和兵；机电副总工程师聂明勇。金彩黔矿业公司设置有5个煤矿安全生产管理职能部门，其中：安全部（下设矿山救护中队）负责煤矿安全生产检查、指导、监督工作，部长华国进；生产部（调度中心）负责煤矿生产组织工作，对煤矿生产情况进行统一调度指挥，部长陈恒；技术部（设计室）负责煤矿采掘设计方案审查工作，指导煤矿技术管理工作,部长方和兵；通防部（监控中心）负责煤矿通防设计及瓦斯治理有关评价报告的审查及批复、指导煤矿通防管理工作，部长孔米春；机电部负责煤矿机电运输安全管理

6、和检查指导工作，部长聂明勇。（二）事故煤矿基本情况1.煤矿概况瑞丰煤矿位于大方县星宿乡龙山村境内，矿井设计生产能力为45万tao矿区面积2.2381km2；开采深度+1540m+1950m;矿井瓦斯等级公告为高瓦斯矿井。其统一社会信用代码：9152000075019748XT,营业期限：2007年7月26日至长期；采矿许可证编号：C5200002011111120120557,有效期为2017年12月至2037年12月；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2663）,有效期为2020年1月15日至2023年1月14日。根据贵州省煤矿企业兼并重组工作小组办公室贵州省能源局关于对贵州众一金彩黔

7、矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2014）19号）意见，瑞丰煤矿为金彩黔矿业公司煤矿兼并重组主体保留矿井，兼并重组升级改造拟建规模为45万ta,已于2020年1月完成兼并重组升级改造。2 .煤矿安全管理机构设置和人员配备瑞丰煤矿配备了“五职矿长”“五职技术员”等安全生产管理和专业技术人员，设置了安全生产管理机构。主要管理人员及分工情况为：矿长吴先卿，负责安全生产管理全面工作；总工程师刘玲书，负责“一通三防”和技术管理工作；生产副矿长龙显霞，负责生产管理工作；安全副矿长吴少华,负责安全管理工作；机电副矿长龙凯，负责机电运输安全管理工作；采掘副总工程师龙吉然，地测副总工

8、程师鄢家刚，安全副总工程师陈卫，通防副总工程师王文胜，机电副总工程师邓瑞志。安全生产管理职能部门：生产科负责生产管理工作，科长龙吉然；技术科（地测科）负责技术管理、地质测量和防治水技术管理工作，科长鄢家刚；安全科负责安全监督、检查工作，科长陈卫；通防科负责“一通三防”管理工作，科长王文胜；机电运输科负责供电、电气及机电设备安装和提升运输管理工作，科长邱志超；监控调度室负责生产、安全指挥工作，并行使安全生产、调度指挥权，负责人龚近伍。持有资格证的特种作业人员情况：安全员18人、瓦斯抽采工7人、监测监控员8人、防突工4人、瓦检员16人、提升绞车司机3人、爆破员3人、电工6人、采煤机（掘进机）司机5

9、人、探放水工16人。3 .资源条件和灾害情况瑞丰煤矿井田范围内可采煤层为5层，分别为4、9、12、13、14煤，保有资源储量1799万t。经鉴定或评估，瑞丰煤矿9煤在+1710-+174Im标高范围内无突出危险性，开采标高+171Om以上的12煤层、13煤层均无突出危险性。经鉴定，9煤、12煤、13煤自燃倾向性等级均为HI类（不易自燃），均无煤尘爆炸性。4 .安全生产系统和采掘布置矿井采用平碉-暗斜井开拓方式，布置有主平碉、副平碉、行人平嗣、回风平碉四条井筒，井口标高分别为+1833.16m、+1832.98m.+1832.81m、+1832.56mo划分为一个水平、两个采区开米，水平标高+1

10、71OnIo一米区布置在+171OnI标高以上，布置有运输上山、轨道上山、行人上山、回风上山，在井底+171OnI标高布置有下部车场和水仓。矿井采用中央并列抽出式通风，主要通风机型号为FBCDZNq22,功率为2132KWo矿井安装了2BEC-62型高、低负压瓦斯抽采系统，KJ70X型煤矿安全监控系统。供电“双回路”分别引自百纳IlOKV变电所和百纳35KV变电所。事故发生时，井下布置有11205综采工作面，11204回风巷反掘、11204回风巷、11303回风巷、11303运输巷专回、14煤运输上山共5个掘进工作面。（三）事故区域及事故地点概况事故发生在11204切眼上口钻场（11206探煤

11、巷钻场）处，该钻场布置在12煤中，煤层平均厚度L4%平均倾角9。12煤上距9煤20.4925.02m,平均间距22.97m,9煤平均煤厚2.2m；12煤下距13煤5.3612.56%平均间距9.13m,13煤平均厚度L8m。11204切眼上口顶板完整，采用锚杆+锚网+梯子梁支护，巷道高度2.6mo事故区域均按规定安设有甲烷、一氧化炭等环境气体监测传感器。（四）与事故有关的工作安排情况煤矿计划在2022年回采11206采煤工作面，11206采煤工作面为11204采煤工作面下一区段（采用区段上行式开采），11206采煤工作面下伏11302采煤工作面于2020年3月回采完毕，11204采煤工作面及1

12、1206采煤工作面上覆9煤均于2016年回采完毕。1月8日，煤矿编制11206探煤巷钻孔施工安全技术措施，考虑11302采煤工作面回采时留有煤柱，计划在11204切眼上口布置钻场，先对煤柱上部11206探煤巷所在区域进行瓦斯治理，设计施工17个瓦斯抽采钻孔，孔深80%之后再施工宽3m、长50m的11206探煤巷，查看11302采煤工作面回采后对12煤的破坏情况。该措施设计选用ZDY1250全液压钻机进行钻孔施工，其中第六条第（四）项规定“严禁施工干钻1月17日中班开始施工钻孔，至1月19日零点班发生事故时，完成1个探放水钻孔（孔深105m）、4个瓦斯抽采钻孔施工（孔深分别为82.5m、82.5

13、m.84m82.5m）,第5个瓦斯抽采钻孔施工至第30根钻杆（孔深约为22.5m）二、事故发生经过及抢险救援、上报情况（一）事故发生经过1月19日零点班，地面无值班矿领导，监控值班员柳兰，调度值班员龚近伍。1月18日23时30分，安全副矿长吴少华主持召开1月19日零点班班前会，共安排47人入井。其中：掘进队班长赵虎进率掘进工刘习华、龙勇到11204回风巷反掘工作面掘进作业；皮带机司机杨国盐、杨学贵、赵应分别在回风巷反掘口（切眼上口）、切眼下口、运输巷口开皮带；打钻队打钻工王安平、李恒到11204切眼上钻场处施工瓦斯抽采钻孔；瓦检员吴亿初负责11204回风巷反掘工作面瓦斯检查工作。煤矿安排无带班

14、资格的各科长携带相关矿级管理人员带班矿领导专用人员位置监测识别卡入井，事故当班实际无矿领导带班下井，机电科长邱志超携带机电副矿长龙凯的带班矿领导专用人员位置监测识别卡入井。1月19日O时8分左右，王安平、李恒两人均佩戴自救器到达11204切眼上口钻场处，0时11分左右开始作业，2时28分左右开始施工6号钻孔,3时14分左右,进钻30根钻杆约22.5m时，钻孔内有强烈刺激性气味的气体涌出。3时15分，李恒在回风巷反掘打电话向调度室汇报钻孔内有臭鸡蛋味气体涌出。3时19分，王安平被熏晕倒地，李恒再次汇报“打到臭鸡蛋味,有人晕倒”，调度室龚近伍接到该异常情况汇报后，未下令撤人,也未要求采取任何应急措

15、施，随即电话报告了矿长吴先卿、总工程师刘玲书、通防副总工程师王文胜等人，通知打钻队队长杨吉元了解情况；打电话至井下变电所找到瓦检员吴亿初，要求其赶往11204回风巷反掘工作面查看情况。随后，吴亿初与机电科长邱志超赶往11204回风巷反掘工作面。之后，杨吉元两次打电话至井下找到李恒，要求李恒将王安平移到11204回风巷反掘内，在了解到王安平清醒后将信息反馈至调度室。王安平晕倒后，杨国盐跑进11204回风巷反掘工作面通知赵虎进、刘习华、龙勇撤人，随后4人撤离工作面；撤离至切眼时，王安平、李恒均已倒地不能行动；在11204切眼下口处叫上杨学贵一同撤离；在11204运输巷开口以里约200m处遇见邱志超

16、、吴亿初正赶往11204回风巷反掘工作面，赵虎进等人向邱志超、吴亿初说明有毒有害气体涌出，需要赶紧撤出，但邱志超、吴亿初并未跟着撤出，仍冒险赶往工作面。3时37分左右，赵虎进、刘习华、杨学贵、杨国盐、龙勇5人撤至11204运输巷风门外，随后会同在风门外开皮带的赵应升井。邱志超、吴亿初、王安平、李恒4人被困，未能撤离，事故发生。（二）抢险救援和善后处理情况事故发生后，龚近伍通知矿长吴先卿、通防副总工程师王文胜、打钻队队长杨吉元等人，吴先卿、王文胜、杨吉元3人下井查看情况，4时1分左右到达11204运输巷，在11204运输巷专用回风巷口闻到浓重的刺鼻气味，随后吴先卿要求调度室向大方县能源局汇报事故情况并请求大方县能源局派救护队到矿救援。4时9分，大方县能源局分管煤矿安全监管工作的副局长陈群举接报瑞丰煤矿井下Co超限有4人失联，随后召请救护队。1 .大方县众安矿山应急救援有限公司（大方县众安