负压封闭引流技术腹部应用指南.docx

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1、AUTOTRANSLATION负压封闭引流技术腹部应用指南负压封闭引流(VaCUUmsealingdrainage,VSD)技术的历史最早可追溯到1954年，Redon等口首次提出真空负压伤口引流技术的概念，并于1959年将真空负压伤口引流装置Sterimed应用于外科临床，达到了增强引流效果、减少感染、促进伤口愈合的目的。1964年，Mdean等2描述了伤口封闭负压吸引在头颈外科手术中的作用。1977年，FOX等3首先提出持续负压吸引可加速创面愈合的观点。1992年，德国UIm大学附属创伤外科医院的FIeiSChmann等U原创了VSD技术，将传统负压引流与现代封闭性敷料相结合，用于治疗四肢

2、感染创面，取得了显著疗效；1995年，武汉大学中南医院裘华德教授首次将VSD技术应用于腹部6；1997年，部分学者采用多孔聚氨酯海绵材料治疗慢性难治性创面，引流效果更好，并提出负压创面治疗(negative-pressurewoundtherapy,NPWT)和负压辅助封闭(VaCUUm-assistedclosure,VAC)技术(8。2008年，VSD技术被纳入中国卫生部“十年百项”推广计划。VSD技术涵盖“负压、封闭和引流”的外科理念，包括NPWT和VAG支术，本文中VSD技术为此三类技术的统称。近年来，VSD技术在腹部外科临床实践中使用越来越广泛，但缺乏相关应用规范或指南。为及时反映当

3、今腹部外科应用VSD技术的新理念和循证医学进展、优化腹部外科中VSD技术的应用策略、规范医疗行为，2017年7月中国医师协会创伤外科医师分会组织全国28名专家综合相关文献，遵循科学性、实用性和先进性的原则，制订了临床”负压封闭引流技术腹部应用指南本指南针对腹部外科中VSD技术应用最为重要的11个问题提出了基于循证医学证据的建议。1文献检索与证据分级以“VSDorvacuumsealingdrainageNPWTornegativepressurewoundtherapyvacuum-assistedclosuretopicalnegativePreSSUre”负压封闭引流”“负压辅助封闭”为关

4、键词，检索PubMedxMEDLINExCochraneLibrary.OVIDsElsevierx中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、维普、万方数据知识服务平台等数据库，检索时间从建库至2017年9月。手工检索相关杂志、会议论文及未发表的灰色文献等。利用牛津循证医学证据水平分级评估证据的质量和评级推荐水平PL证据水平分级如下：Ia级,同质性随机临床试验(RCTS)的系统综述；Ib级，单一RCT(置信区间较窄)；1段，全或无(未治疗前患者均死亡或部分死亡，治疗后仅部分死亡或全部生存)；2a级，同质性队列研究的系统综述；2b级：单一队列研究(包括低质量RCT研究；随访率80%);2c级，

5、”结局”研究，生态学研究；3a级：同质性病例对照研究的系统综述；3b级，单独的病例对照研究；4级，病例系列研究（以及质量差的队列和病例对照研究）；5级，没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础医学的研究。推荐建议则根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性、适用性等将推荐意见分为A级（优秀）、B级（良好）、C级（满意）、D级（差）4级。其中A级推荐意见应来自于I级水平的证据，所有研究结论一致，临床意义大，证据研究的样本人群与目标人群吻合，因此该推荐意见可直接应用于各医疗行为中；而B、C级推荐意见则在上述各方面存在一定问题，其适用性受到不同限制；D级推荐意见无法应用于医疗行为。2推荐意见2.1

6、 腹腔内.腹膜后等腔隙及浅表切口泡沫材料的选择推荐意见1：腹腔内、腹膜后等腔隙使用聚乙烯醇的泡沫材料；浅表切口及缝合切口外使用聚氨酯或聚乙烯醇的泡沫材料10（推荐等级：C级）。VSD技术需要的材料和设备包括泡沫材料、引流管、透性粘贴懑膜及负压源。其中多孔隙海绵样泡沫材料与创面等组织接触，孔隙之间相互联通，材料有两种：（1）聚乙烯醇，泡沫材料孔隙较小，直径0.060.27mm,抗张力强度大（522.4kPa）,不易断裂；聚氨酯口，12,13,14,15,泡沫材料孔隙较大，直径0.40.6mm,肉芽易长入，抗张力强度低（111.1kPa）,容易断裂，有观察到聚氨酯泡沫碎片在伤口内滞留影响愈合的情况

7、161。使用时将半透膜覆盖于泡沫材料表面，负压形成后将泡沫材料与周围组织固定形成一个密闭的整体17,18。考虑到负压对肠道血供等的影响，与四肢应用VDS相比，腹部应用VSD技术时负压值通常较低，切口外皮肤、腹膜外创面或体腔应用时为-300-125mmHgA（lmmHg=0.133kPa）,腹腔暂时性关闭、腹腔内应用为-175-5OmmHg【20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,虽然没有高级别的循证医学证据，但对于有肠道修补或吻合的患者采用较低的负压值，如-80-50mmHgR3。2.2 VSD技术用于腹部切口I期缝合的感染预防推荐意见2:在高感染风险的I期缝合

8、腹部切口，建议应用预防性VSD（PVSD）技术，有助于降低手术部位感染（SSl）发生率（推荐等级：B级）。共纳入35项研究,其中6项RCTS研究32,33,34,35,36,37,29项观察性研究浑,39,40,41,42,43,44,45,46,4748,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66O2016年，世界卫生组织（WHO）在LancetInfectiousDisease杂志发布基于循证医学证据的术中和术后预防SSl措施，提出预防性NPWT（PNPWT）可在高瞬风险的I期握合切口中应用（条件推荐，低质量）【6刀。共复习了

9、20篇文献，包括6项RCTS研究和14项观察性研究，与传统伤口敷料相比，PNPWT可降低闭合伤口发生SSl的风险。不同术式亚组分析,对腹部和心脏手术应用PVSD技术可降低手术切口SSI风险，但对骨科或创伤外科SSI无影响。不同级别切口亚组分析，PVSD技术在降低清洁-污染、清洁切口SSI发生率方面差异有统计学意义。ChoPra等168分析评估闭合切口VSD技术治疗和标准敷料在高危患者腹部切口关闭后的效果，829例腹壁手术（260例闭合切口VSD技术和569例标准敷料），结果显示与标准包才比，闭合切口负压治疗节省了1546.52美元，认为当SSl发生率16.39%时，闭合切口VSD技术是一种经济

10、有效的方法。2017年发表的1篇国际多学科专家共识复习了20002015年的100篇文献，支持对SSl的高危患者缝合切口应用VSD技术，称为关闭切口负压治疗，与传统敷料相比，可以降低SSI发生率6叫关于不同手术类型亚组分析,有研究表明，PVSD技术可以降低腹壁重建手术切口SSI发生率62,63,64,66。但另有研究表明，PVSD技术对降低SSl发生率无影响内。】。PVSD技术可以降低结直肠手术SSl发生率38,39,40,4L42,43,也可以降低胰十二指肠切除术SSl发生率抑。PVSD技术对降低溃疡性结肠炎回肠造口还纳术SSl发生率无影响32。腹部多种手术的RCTS有6项，其中3项RCTS

11、研究表明PVSD可以降低SSl发生率32,35,36。3项研究提示不能降低SSI发生率33,34,37。PVSD技术可以降低儿科污染手术、妇科恶性肿瘤手术、剖宫产手术、肝移植手术等腹部外科手术切口SSI发生率44,45,49,50,52,57,59,65。PVSD技术可以减轻或减少术后疼痛和麻醉药的使用，虽然SSl发生率有所降低，但差异无统计学意义34。关于不同污染程度的切口亚组研究结果表明，PVSD技术可以降低污染切口SSI发生率65。但有研究表明，PVSD技术对降低SSl发生率无影响61。PVSD技术可以降低清洁-污染切口SSI发生率38,39,40,4L43,44,45,60,62,63

12、,64,66,70。有研究表明，PVSD技术可以降低切口SSI发生率34,35,36,但也有研究表明PVSD技术对降低SSl发生率无影响32,33,37。SSl的高风险因素包括周围软组织损伤导致血管障碍、出血或血肿、有坏死组织、术中污染、手术时间长，以及肥胖、糖尿病和吸烟等67,69。2.3 VSD技术用于严重污染/感染的腹部手术部位推荐意见3:严重污染/感染的腹部手术部位应用VSD技术，可以预防/治疗感染，缩短切口11期缝合的时间，缩短住院时间（推荐等级：B级）。共纳入26项研究，其中3项RCTS研究2071,72,23项观察性研究和个案系列研究26,50,64,71,72,73,74,75

13、,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90O1项纳入81例腹部切口严重污染患者的RC丽究中，27例I期关闭，29例延迟关闭，25例应用VSD技术，切口感染率分别为37%、17%和0【20。2项VSD技术用于腹壁疝无张力修补术后早期深部切口感染的观察性研究，共33例，切口拆线VSD技术治疗，9例取出补片，24例未取出补片，均于4周内愈合26,64L严重污染/感染的腹部手术部位应用VSD技术效果和可行性分析结果表明，腹腔内严重感染开放腹腔后VSD技术是安全的，能够提高患者的生存质量20和减轻患者的全身炎症反应p2。但VSD技术并不能加速脓液的引流和降

14、低全身炎症反应标记物71。针对不同病因引起的腹膜后间隙感染应用VSD技术的多项观察性研究结果表明，VSD技术能够早期控制局部感染，保持脓腔清洁，促进脓腔缩小，缩短愈合时间，减少局部并发症73,74,75,预防肝叶切除术后膈下感染76。VSD技术可有效降低腹腔严重感染患者的病死率，但并不能减轻全身的细菌负担，也不能预防院内获得性感染的发生率7刀。腹部严重感染时应用VSD技术能够引流脓液，促进脓腔缩小，使创面肉芽新鲜，避免残余脓肿形成78,79。关于腹部手术部位留置VSD技术的作用机制，3项观察性研究表明，应用VSD技术通过主动吸引引流彻底5。，80,8叱此外，VSD技术扩大了引流面积及引流范围，

15、不易堵塞，加速组织消肿，更能有效地消灭死腔91。其可能机制：（1）促进血液循环，减轻组织水肿，抑制细菌繁殖，局部机械牵拉作用促进创面或创腔缩小82,83,84；（2）持续真空负压把水肿组织中水分及渗出、残余脓液主动吸引排除，诱导细胞增殖及基质合成，加速愈合PU；（3）加速血液灌注，促进血管化，改善局部循环，负压可以间接降低局部水肿组织的静水压，减少渗出，加速水肿的消退85,86,87,88；（4）VSD技术持续负压导致的缺氧状态可抑制细菌的增殖，清除定植细菌和细菌培养基89,90。应用VSD技术防治腹部SSl时，应注意泡沫材料位于脓肿低处或中央，于最近处做腹壁切口引出泡沫，防止局部出血及肉芽组

16、织过度长入。以缝线将泡沫材料和引流管牢固固定，避免引流管侧孔露出海绵外而致肠壁局灶性坏死。一般57d去除或更换泡沫材料；若超过9d,则颗粒状肉芽组织长入泡沫内，不利取出，易出血产。2.4 腹腔间隙综合征（ACS）中严重创伤、感染、肝移植、腹腔内压力增高等情况下，VSD技术用于腹腔临时关闭推荐意见4:推荐VSD技术作为严重腹部创伤、感染及肝移植等情况行暂时性腹腔关闭（TAC）和ACS行腹腔扩容的首选方法（推荐等级：B级）。共纳入20项研究，其中1项RCT研究93,19项回顾性研究33,49,53,55,56,65,68,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105O对于严重腹部创伤或腹腔内严重感染患者，完成出血和污染控制等腹