肝硬化中医诊疗指南.docx

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1、指南与规范DOI：10.12449/JCH240305肝硬化中医诊疗指南中华中医药学会肝胆病分会通信作者：王宪波，WangXianbO638163.8m（ORCID:0000-02-3593-5741）摘要：近年来，随着基础与临床研究的进展，医务工作者对肝硬化的临床诊治有了进一步的认识。同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用。本指南在2008版中医内科常见病诊疗指南的基础上进行修订，项目组按照中医药标准化、循证医学、技术指导文件的相关要求，通过文献研究、专家访谈、问卷调查、临床问题确定、证据分级、推荐意见形成、征求意见等

2、多种形式最终形成一套可行的中医药诊疗指南以切实、规范地指导临床诊疗。该指南经中华中医药学会批准发布，标准编号：T/CACM1576-2024.关键词：肝硬化；中医；诊疗准则基金项目：国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目（zyyzdxk-2023005）；首都卫生发展科研专项（首发2024-1-2173）GuidelinesfortraditionalChinesemedicinediagnosisandtreatmentoflivercirrhosisBranchOfHepatobiIiaryDiseaseslChinaAssociationOfChineseMedicineCorre

3、spondingauthor:WANGXianbo,wangxianbo638(ORCID:0000-0002-3593-5741)Abstract:Inrecentyears,withtheadvancesinbasicandclinicalresearch,medicalworkershavegainedadeeperunderstandingoftheclinicaldiagnosisandtreatmentoflivercirrhosis,andmeanwhile,morestudieshavebeenconductedonthetraditionalChinesemedicine(T

4、CM)syndromesandintegratedtraditionalChineseandWesternmedicinetreatmentoflivercirrhosisinChina,especiallyinthefieldofanti-liverfibrosistreatmentwhereTCMplaysanimportantrole.Thisguidelineisrevisedbasedonthe2008editionofGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofmmondiseasesinChineseinternalmedicine,andina

5、crdancewithrelatedrequirementsinTCMstandardization,evidence-basedmedicine,andtechnicalguidancedocuments,theprojectteamformedtheguidelinesforTCMdiagnosisandtreatmentthroughliteratureresearch,expertinterview,questionnairesurvey,identificationofclinicalproblems,gradingofevidence,formationofremmendation

6、opinions,andsolicitingopinions,soastoprovidepracticalandstandardizedguidelinesforclinicaldiagnosisandtreatment.ThisguidelinehasbeenapprovedbyChinaAssociationofChineseMedicine,withthestandardnumberofT/CACM1576-2024.Keywords:LiverCirrhosis;TraditionalChineseMedicine;PracticeGuidelineResearchfunding:NA

7、TCMsProjectofHigh-levelConstructionofKeyTCMDisciplines(zyyzdxk-2023005);CapitaIsFundsforHealthImprovementandResearch(CFH2024-1-2173)肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，根据疾病发展的不同阶段分为代偿期和失代偿期肝硬化m。代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的年发生率为5%7%;肝硬化进入失代偿期后，中位生存时间由代偿期的12年以上降至大约2年12）。失代偿期肝硬化患者通过病因控制及相关治疗，肝功能逐步恢复稳定，在较

8、长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件，称之为再代偿0目前我国成人肝硬化患病率约为0.51%（700万）,而美国和欧洲成人肝硬化患病率分别为0.27%（63.3万）和0.10%（50万）.全球每年约有116万人死于肝硬化，占全球总死亡人数的2.1%,在所有疾病中排第11位13。引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家则以酒精性肝硬化多见。美国肝病学会、世界胃肠病学组织、欧洲肝病学会、国际腹水俱乐部、中华医学会等先后制定了多部指南和共识11，48】对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。2008年中华中医药学会组织专家制定了中医内科常见

9、病诊疗指南一肝硬化.近10余年来，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用l0121基于已发表的研究结果，遵循指南制定的方法讨论并修订本指南，主要目的是推荐有循证医学证据的肝硬化中医诊断和治疗方法，规范中医临床诊疗过程。本指南不是强制性标准，因此，临床医生在面对具体患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。本制定组将根据国内外有关肝硬化中西医

10、结合诊疗进展，继续对本指南进行更新和完善。1范围本指南规定了肝硬化的诊断、辨证、治疗、预防与调护，适用于18周岁以上人群肝硬化患者的诊断和治疗，因遗传代谢性肝病的诊治较为特殊，不属于本指南适用范围。本文件适合于中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。2指南中的证据分级2.1 证据等级标准采用GRADE分级系统对纳入证据的有效性及安全性进行汇总和质量评价0根据GRADE方法，将蹿质量分为高、中、低或极低3个等级（表1）。在联分级过程中，考虑5个降级因素一偏倚风险、不精确性、不一致性、不直接性和发表偏倚，以及3个升级因素一效应量大、剂量反应关系、可能的混杂因素。2.2

11、推荐强度参照GRADE方法将推荐意见分为强表1GRADE证据等级分级表Table1GRADEevidencegradingsystem证据质量详细说明高（八）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或极低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果（Dw弱（2）两级。窗宙疑义为猫考藤J7i睡的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；弱推荐定义为证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐”.通过名义群组法由专家

12、投票，汇总得出推荐强度。3术语和定义肝硬化是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞再生和假小叶形成、肝脏纤维组织大量增生为组织学特征的进行性慢性肝病，以肝功能损害和门静脉高压为特征性表现，分为代偿期和失代偿期。失代偿期可出现腹水、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征等多种并发症。在中医学中无肝硬化”病名记载，根据临床表现，代偿期肝硬化多属于中医癖积积聚的范围；失代偿期出现腹水则属嬲长水鼓范畴，其他尚涉及“黄疸水肿血证”胁痛”翻正4诊断依据4.1西医诊断参照2019年版肝硬化诊治指南和2023年版中国肝硬化临床诊治共识意见L肝硬化临床分为代偿期和失代偿期。4.1.1代偿期

13、肝硬化的诊断依据下列4条之一：（1）组织学符合肝硬化诊断；（2）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压；（3）B超、肝硬度51症（liverstiffnessmeasurement,LSM）或CT等影像学检杳提示肝硬化或门静脉高压特征，如脾大、门静脉L3Cm,LSM符合不同病因的肝硬化诊断界值；（4）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）。PLT100109L,且无其他原因可以解释；血清白蛋白L3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）；成人AST/PLT比率指数（APRI）评分2。需注意降酶药物等因素对APRl的影响。4.

14、1.2失代偿期肝硬化的诊断依据在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发同0三曲能减退。（1）具备肝硬化的诊断依据；（2）出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。4.1.3临床分期根据患者是否伴有门静脉高压及并发症，肝硬化分为5期。1期无静脉曲张和其他任何并发症，根据是否伴有显著门静脉高压，又分为Ia及Ib期；2期出现静脉曲张，但无静脉曲张出血及腹水；3期出现腹水，无静脉曲张出血；4期表现为静脉曲张出血，伴或不伴有腹水及肝性脑病；5期表现为脓毒症、难以控制的静脉曲张出血或顽固型腹水、肝肾综合征及肝性脑病等多器官功能损伤.12期患者无明显症状及并发症，为

15、代偿期；35期患者出现腹水、静脉曲张出血及肝性脑病等并发症，死亡率明显升高，为失代偿期。4.2中医诊断参照中医内科妇科JL科名词fl31S中医内科常见病诊疗指南19)中相关内容制订。4. 2.1病名诊断代偿期肝硬化多属于中医积%三”的范围，失代偿期捌0腹水则属被胀水鼓范畴。其他尚涉及r胁痛水肿血证等病服4.2.2证候诊断凡具备主症3项；或主症2项和次症1项，参考舌脉，即可诊断。(1)肝郁脾虚证主症：胁肋胀痛或窜痛；胸闷善太息；纳食减少;神疲乏力;舌质淡有齿痕,苔白。次症：精神抑郁或性情急躁；便涯;皖腹痞闷;咽部有异物感；乳房胀痛瞬块；脉弦。(2)湿热内蕴证主症：胁肋灼痛；目肤黄染，色鲜明；恶心或呕吐；口干苦或口臭；舌鹿I,苔黄腻。次症：皖闷，纳呆，腹胀；刨M三赤；大鳏结或黏滞不畅；脉弦滑或滑数。(3)瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛处不移；腹壁可有青筋；胁下积块；舌质暗红,或有瘀斑；唇色紫褐。次症：面色螫黑或晦暗；头、项、胸腹见血痣赤缕；脉弦细；舌下静脉曲张。(4)肝肾阴虚证主症：腰痛或腰酸腿软；胁肋隐痛，劳累加重；眼干涩；五心烦热或低烧；舌红少苔。次症：耳鸣、；解晕、目雕；大便干结；小便短赤；口干咽燥；脉细或细数。推荐意见L代偿期肝硬化最