盐津县云丰联营煤矿有限公司“3·16”一般其他（瞒报）事故调查报告.docx

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1、盐津县云丰联营煤矿有限公司“316”一般其他（瞒报）事故调查报告2023年3月16日1时50分，盐津县云丰联营煤矿有限公司云丰联营煤矿（以下简称云丰联营煤矿）发生一起其他事故，造成1人遇难，直接经济损失171万元。事故发生后，煤矿瞒报。2023年4月11日，国家矿山安全监察局云南局接到群众举报云丰联营煤矿发生事故（未明确时间地点人员情况），按规定立即转盐津县人民政府组织核查，核查结果为不属实。2023年6月9日，盐津县人民政府接到某杂志社关于云丰联营煤矿安全生产事故（明确了事故时间、地点、遇难人员情况）采访的函，再次开展核查工作。经查，云丰联营煤矿2023年3月16日发生事故属实，盐津县人民政

2、府向国家矿山安全监察局云南局上报了事故情况。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例矿山生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定，由国家矿山安全监察局云南局牵头，于2023年6月15日会同盐津县应急局、公安局、能源局、总工会等部门和单位，成立了盐津县云丰联营煤矿有限公司“316”-般其他（瞒报）事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请盐津县纪委监委派员介入，对此次事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过的要求，通过查阅资料、现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了

3、事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）公司概况盐津县云丰联营煤矿有限公司于2009年11月17日注册成立，统一社会信用代码为91530623557762774K,营业执照有效期为长期，法定代表人白永阳，注册资本:伍佰零陆万元，经营范围:煤矿开采、销售。（二）矿井郎兄1 .基本概况云丰联营煤矿位于盐津县城东南150。方向，直线距离约16.5km处，地处盐津县庙坝镇。2019年开工建设至今，设计规模30万吨/年,设计服务年限16.3年。煤矿采矿许可证证号为C530000

4、2010091120073992,有效期至2025年2月14日。煤矿井田面积9.3662km2,工业储量1018.7万吨，可采储量684.1万吨。可采煤层为C5、C7、Cs三层煤。矿井按低瓦斯、煤尘无爆炸性、不易自燃煤层（In类）设计。煤矿建设手续齐全有效。2018年12月20日昭通市煤炭工业局以“昭煤复（2018）100号”批复了该矿30万吨/年整合技改工程项目初步设计；2019年1月9日云南煤矿安全监察局以“云煤安技装（2019）7号”批复了该矿整合技改项目安全设施设计。煤矿于2019年5月27日取得了煤矿建设项目开工备案回执。2023年3月2日，煤矿经盐津县能源局批准节后恢复建设。202

5、3年6月9日，煤矿“316”其他（瞒报）事故核实后，已按盐津县能源局要求停止井下所有采掘作业。2 .安全生产系统概况开拓系统：矿井设计采用平胴-斜井开拓，布置有主平碉、辅助进风斜井、回风斜井3个井筒。主平胴担负原煤运输、进风、运送人员任务；辅助进风斜井担负辅助进风任务；回风斜井担负矿井回风任务。矿井设计划分为2个水平、12个采区，首采区（现开拓采区）为+54Om水平东一采区。东一采区设计布置3条上山即回风上山、轨道上山和运输上山。通风系统：矿井通风方式为混合式通风方式，通风方法为机械抽出式，采用“二进一回”通风方式，主平胴、辅助进风斜井为进风井，回风斜井为回风井。风井安装2台抽出式对旋轴流通风

6、机，一台工作、一台备用。各掘进工作面均采用局部通风机压入式通风，实现独立回风。防排水系统：矿井采用平碉开拓、上山开采，矿井水由主平碉水沟排出地面污水处理站。提升运输系统：矿井为平碉开拓，主运输采用带式输送机运输，辅助运输采用矿车运输，在主平胴、+54Onl水平东运输巷一侧安装了轨道，另一侧安装了带式输送机；东一采区运输上山安装有带式输送机，东一采区轨道上山一侧为矿用轨道提升运输，另一侧安设可摘挂抱索器架空乘人装置。防尘、防灭火系统：煤矿地面建有1座200?和1座600m3高位生活水池，通过主平胴、辅助进风斜井内敷设的供水管路向井下避难洞室、采掘工作面等用水地点供水。供水施救及压风自救系统：煤矿

7、安装了供水施救及压风自救系统，在井下各采掘作业地点和其他人员集中地点设置了供水阀门和压风自救设施。安全监控、人员位置监测和视频监控系统：矿井安装了KJ73X型安全监控系统、KJ1150型人员位置监测系统、视频监控及各类监控设备。通信联络系统：煤矿安装KJTI20程控调度通讯系统型矿用广播系统。井下采掘工作面、避难洞室、水泵房、中央变电所等主要工作场所安设有直通矿调度室的有线调度电话。3 .施工单位及监理单位基本情况煤矿井巷开拓工程由云南井巷实业有限公司承建，该公司持有云南省住房和城乡建设厅颁发的矿山工程施工总承包贰级资质证书，有效期至2025年6月28Ho2020年5月10日，云丰联营煤矿与云

8、南井巷实业有限公司签订了盐津县云丰联营煤矿有限公司云丰联营煤矿资源整合技改项目井巷建设合同及盐津县云丰联营煤矿有限公司云丰联营煤矿资源整合技改项井巷施工安全协议书，规定了双方工程施工及安全管理责任。2023年2月20日，煤矿与朱某银个人组建的施工二队签订了安全生产目标责任书，形式上将施工二队人员编入云丰联营煤矿各职能科室进行管理，实际上将包括一采区运输上山掘进等井下建设工程承包给施工二队。施工二队与云南井巷实业有限公司无任何关系，没有井下施工资质，由队长朱某银个人组建，职工约170人，下设3个掘进队、1个机运队和1个维修队，分别由5个副队长负责，每个队30至40人，事故当班掘进队负责人为副队长

9、秦某华。施工二队掘进区域井下机械设备和材料由施工二队自行购买，云丰联营煤矿每个月对施工进度情况进行考核并给付工程款，施工二队上报工人考勤表，由云丰联营煤矿支付工人工资，其余工程款全部付给朱某银。煤矿30万吨/年建设项目监理单位是四川省新达工程监理有限公司，该公司具备矿山工程监理甲级资质证书，派驻3人在矿开展日常监理业务。（三）事故区域概况事故发生时，煤矿处于三期建设工程阶段，一采区回风上山和轨道上山均已贯通，运输上山还未贯通。煤矿在综合整治自检自查发现运输上山未贯通的问题后，正按要求进行整改。运输上山设计全长80Onb事故发生时还剩12Om贯通，运输上山采用双向对掘，即在运输上山下段布置掘进工

10、作面往上掘进，在运输上山上段布置掘进工作面往下掘进。巷道采用锚网喷与U型棚喷浆支护。巷道中段安设有一台JD-L6型25KW临时调度绞车，承担运输上山下段掘进工作面所需材料的临时提升任务；巷道右侧安装有带式输送机，带式输送机机尾距运输上山下段掘进工作面迎头5m0事故发生时，运输上山上段掘进工作面正常掘进，下段掘进工作面停掘，为防止掘进迎头放炮破坏带式输送机机尾，准备用木料在带式输送机机尾上方打设密集挡肝栏。所用木料长2m、直径20cm。经调查组现场勘查及询问调查，结合盐津县人民政府前期调查结论，事故发生地点为+75OnI区段煤仓。+750m区段煤仓位于东一采区，连接1701运输巷和东一采区运输上

11、山，主要用于1701首采工作面原煤运输，原为直径L2m的小眼，2023年3月15日扩刷形成煤仓。该煤仓为65。的倾斜煤仓，上下仓口为圆锥形，中部为直筒形，仓体直径3.6m、斜长20m、容积200/,为全岩巷道，采用锚网支护。现场勘察时，煤仓上口离顶板3m,正上方有两个用锚杆固定吊挂的滑轮，煤仓扩刷时用于提放物料，沿煤仓口边缘用钢管和金属网片安装了1.5m高的防护栏。（四）矿井安全管理情况煤矿成立了安全管理机构，配备了五职矿长和安全科、生产技术科、地测防治水科、机电运输科、通风科、培训科、调度监控室、综合办公室、环保职业卫生科、合同科、财务室等11个职能科室，每周由安全副矿长组织开展一次全矿安全

12、大检查。2023年复建前煤矿开展了新老职工入职培（复）训，新入职职工培训时间为2023年2月21日至3月1日，共培训268人；老职工复训时间为2023年2月21日至2月23日，共培训65人。特殊作业人员新训14人，主要负责人及安全管理人员复训7人、初训1人。（五）安全监管情况盐津县能源局负责云丰联营煤矿的安全监管工作，包矿局领导为副局长施某凌，2023年1月1日至事故发生前共对云丰联营煤矿开展安全检查2次，发现事故隐患14条。盐津县能源局联合盐津县庙坝镇人民政府向云丰联营煤矿派驻了由9人（盐津县能源局8人，庙坝镇政府1人）组成的安全监管组，负责煤矿驻矿期间安全监管工作，驻矿安全监管组长为涂某云

13、。驻矿安全监管组编制了驻矿值班表，每班2人值班，事故当班值班驻矿安监员为唐某奎、唐某仁。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2023年3月16日夜班（0时至8时）共入井20人，其中带班矿领导及运输科、通风科等管理人员共10人，施工二队作业人员10人。带班下井矿领导为生产副矿长李凡，夜班班前会上，施工二队跟班副队长秦某华安排当班井下主要工作任务为+75Onl煤仓下放木料至运输上山下段掘进工作面、运输上山上段掘进工作面掘进。+75Om区段煤仓下放木料作业点的人员包括班长秦某东，以及掘进工谢某才、龚自权、童某全和秦某利。15日23时30分，夜班人员开完班前会后入井。16日0时10分左右，

14、秦某华带领秦某东等5人到达+75Onl区段煤仓，秦某东做了工作安排，秦某利、谢某才2人负责在煤仓上口用绳索配合铁丝捆绑固定木料；龚自权负责拉拽绳索下放木料；秦某东和童某全负责在煤仓下口接应木料。到达煤仓时，中班作业人员已经将下放木料使用的滑轮和绳索安装好，并已下放了部分木料。秦某华现场监督下放完第一根木料后从+75Om区段煤仓离开。秦某利、谢某才2人捆绑第二根木料时，龚自权发现童某全冒险站在煤仓内，提醒他离开煤仓未果。1时50分左右开始下放第二根木料，下放到距煤仓底部约14m处时，木料从捆绑的绳索中滑脱坠落，将站在煤仓内的童某全砸伤，发生事故。（二）应急处置情况事故发生后，谢某才进入煤仓查看童

15、某全受伤情况，并与秦某东、秦某利、龚自权合力将童某全从煤仓下口移至采区运输上山，并使用金属网片制作的简易担架将童某全往井口抬。此时，秦某华刚刚回到煤仓上口，向秦某利、龚自权了解事故情况后，立即向调度室进行了电话报告。调度员马某接到秦某华人员受伤报告后，立即安排人员入井配合救援，并电话通知了矿长李某辉和安全副矿长刘星，李某辉和刘星随后赶到调度室，了解到井下有人员受伤，立即赶到井口等待受伤人员出井。救援人员在第三部带式输送机中部与秦某华等人汇合，交替抬运童某全并于2时44分出井，由于救护车尚未到达，朱某银用个人车辆将童某全送往医院，一同前往的人员还有秦某华、秦某东、谢某才。车辆行驶至马铃岩隧道时与

16、医院救护车相遇，童某全经盐津县人民医院抢救无效后宣布死亡。（三）事故瞒报情况事故发生后，秦某华用煤仓上口的电话向调度室马某报告了事故情况，并电话告知了施工二队队长（承包人）朱某银人员受伤情况。马某收到人员受伤报告后，立即通知了李某辉，李某辉未将伤亡事故情况逐级上报。3月16日调度会上，刘某汇报了施工二队在+75Om区段煤仓发生人员受伤的情况，李某辉安排刘某对人员受伤情况作进一步调查，但依然未将人员受伤情况逐级上报。3月16日3时，李某辉将施工二队人员受伤情况向法人代表、总经理白某阳进行了电话报告，白永阳未将人员受伤情况逐级上报。朱某银将童某全送至医院经抢救无效宣布死亡后，组织有关人员和死者家属进行了私了协商，支付了赔偿金。在对李某辉及刘星多次电话询问中均回复童某全伤情无大碍，在医院休养。朱某银在2023年3月19日向煤矿综合办公室报告童某全已辞职，申请解除劳动关系并退保。截至2023年