民营医疗美容机构美容牙科手术治疗知情同意书.docx

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1、美容牙科手术治疗知情同意书就医者姓包性别，年龄：岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我患有,需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策医生告知我口腔科治疗可能发生的一些风险，并与我的医生讨论过有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者

2、在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。就医者签署意见：就医者签名：身份证号：签字时间年一月B时一分如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见:就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间年一月一日一时一分医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名:签字时间年一月日时一分