民营医疗美容机构毛发移植专科检查单.docx

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毛发移植专科检查单就诊时间：年月日就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：头发直径：头顶毛干um枕部毛干um脱发（秃发）检查情况：发际线：口正常口上移口后退口稀疏口消失额颗角：口正常口稀疏口后退顶部：口正常口稀疏口秃发枕部：口正常口稀疏口毛发细软疤痕（部位、数量、面积）口卷曲斑秃（部位、数量、面积）口全秃口普秃面部毛发检查情况：眉毛口正常口稀疏口消失睫毛口正常口稀疏口消失鬓角、胡须口正常口稀疏口消失上下唇口正常口稀疏口消失隐私部位：阴毛口正常口稀疏口消失腋毛口正常口稀疏口消失根据患者脱发情况，绘制出发际线图形及种植区域数码影像:（编号/黏贴）医师:种植区域图示中部后区中部后区中部前区醺角区前核心区前发际线奔取区域图K.

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关键词：: 民营医疗美容机构毛发移植专科检查

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