榆林市横山区东方红煤矿“4.2”一般机电事故调查报告.docx

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1、事故调查组2023年4月7日2023年4月2日21时30分，榆林市横山区东方红煤矿（以下简称“东方红煤矿”）3109工作面回撤液压支架过程中发生一起机电事故，造成2人死亡，直接经济损失559.01万元。事故发生后，榆林市委、市人民政府立即启动事故应急救援预案，组织开展伤员救治、善后处理等工作。接到事故报告后，榆林市副市长杨向喜带领有关部门立即赶赴事故现场了解情况，并就伤员救治、善后处理、配合事故调查等方面提出要求；国家矿山安全监察局陕西局接到事故报告后，派员第一时间赶赴现场，并对事故现场进行了初步勘察。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等有关法律法规和领

2、导批示，2023年4月3日，国家矿山安全监察局陕西局组织榆林市能源局、公安局、应急管理局、总工会和横山区人民政府成立了榆林市横山区东方红煤矿“42”一般机电事故调查组（以下简称“事故调查组”）对该起事故开展调查。榆林市纪委监委派员参加并依法成立了榆林市横山区东方红煤矿“42”一般机电事故追责问责审查调查组，同步开展追责问责相关工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范

3、措施。现就东方红煤矿“4-2”一般机电事故调查情况报告如下。一、事故发生单位基本情况（一）煤矿基本概况东方红煤矿位于陕西省榆林市横山区东南方向约19公里处，北侧与众源煤矿相接，西侧与兴维煤矿、庙渠煤矿相接，其东侧与南侧未设置采矿权。行政区划隶属榆林横山区韩岔镇管辖，属乡镇煤矿。如图1所示。图1东方红煤矿四邻关系示意图2007年11月，依据陕西省人民政府关于榆林市煤炭资源整合实施方案的批复（陕政函2007）167号），该矿由原东方红煤矿单井扩大整合而成。该矿2010年7月立项开工建设，2016年7月进入联合试运转，2018年6月通过资源整合项目竣工验收后正式投产。该矿井田由6个拐点坐标圈成，矿区

4、面积8.5867平方公里。采矿许可证批准开采3#煤层，煤层平均厚度1.41m,开采深度+1060米至+1015米标高。核定生产能力60万吨/年。截至2023年3月底，剩余可采储量717.92万吨，剩余服务年限7.9年。矿井采用斜井单水平开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。根据矿井开拓方式及大巷布置，井下单水平开采，不划分盘区，沿+1026米水平布置辅助运输、主运输、回风3条大巷。截至事故发生时，井下布置有3109回撤工作面、3111备用工作面（3月29日贯通形成工作面）2个采煤工作面和3112运输顺槽1个掘进工作面。矿井采用中央并列式通风方式、抽出式通风方法，主运输采用胶带输送机

5、，辅助运输采用防爆无轨胶轮车。矿井属低瓦斯矿井，水文地质类型中等，所采3#煤层为11类自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压和地热危害。（二）证照情况该矿为证照齐全的生产矿井。采矿许可证证号：C6100002010051120065646,有效期自2021年8月16日至2026年8月16日。安全生产许可证编号：（陕）MK安许证2022）0107号，有效期2022年10月25日至2024年11月14日。营业执照统一社会信用代码：91610000758810349Q,成立日期为2000年12月30日，营业有效期为长期。类型为普通合伙企业，负责人张飞。主要负责人、矿长张飞，安全生产知识和管理能力考

6、核合格证编号：612724198109070311,有效期自2022年9月8日至2025年9月7日。（三）安全管理机构设置及管理工作开展情况根据榆林市横山区东方红煤矿关于成立安全生产管理机构的通知（横东矿发（2023）4号）文件及事故调查情况，东方红煤矿实行矿级、科室、区队三级安全管理模式，下设安全科、生产技术科、机电科等7个安全生产管理科室和综采队、掘进队（实际分为掘进一队、掘进二队2个队）、机运队4个生产区队。全矿在册职工237人，其中：安全生产管理人员28人，特种作业人员50人。根据榆林市横山区东方红煤矿关于主要负责人、安全生产管理人员、技术员任免的通知（横东矿发（2023）3号）、榆林

7、市横山区东方红煤矿关于成立安全生产管理机构的通知（横东矿发（2023）4号）、榆林市横山区东方红煤矿关于成立安全生产委员会的通知（横东矿发（2023）4号）等文件及安全生产岗位责任制汇编等有关要求，东方红煤矿主要管理人员安全生产责任分工情况如下：实际控制人、安委会主任尚建军为安全生产第一责任人，对全矿安全生产全面负责；法定代表人、执行事务合伙人、矿长张飞对全矿安全生产工作负全面责任；总工程师李福文负责煤矿技术管理工作；生产矿长张志强负责煤矿生产安全-6-管理工作；安全矿长刘瑞负责煤矿安全管理工作；机电矿长何定平负责煤矿机电安全管理工作。另设有技术、安全、通风、地测4名副总工程师，分别负责各自职

8、责范围内的安全生产技术管理工作。安全科负责煤矿安全监督、检查全面管理工作，科长由安全副总工程师马金堂兼任；生产技术科负责矿井生产组织协调及技术管理工作，科长由技术副总工程师寇新峰兼任；机电科负责全矿井供电、电气及机械设备的安装、机电、提升运输等管理工作，负责人陶青松（无相关任命文件）；综采队负责工作面安全生产，无队长、副队长、技术员，由生产技术科技术员魏振龙负责综采队管理工作。矿井安全管理机构不健全，未任命机电科长，未配备综采队队长、副队长；安全管理机制不健全，矿级领导只有职责分工，未明确分管科室、区队，导致权责不统一、企业主体责任无法落实，日常管理混乱。东方红煤矿按“三八制”组织生产作业，早

9、班6时30分至14时30分、中班14时30分至22时30分、晚班22时30分至次日6时30分。（四）3109工作面回撤及管理情况3109工作面北侧为实体煤田，南侧为3111运输顺槽,东侧为三条大巷（南回风大巷、南主运大巷、南辅运大巷），西侧为老旧炮采区。该工作面设计推进长度770m、宽度160m,可采储量23.92万吨，目前工作面已回采完毕，正在回撤。2023年3月5日，矿长张飞组织相关管理人员召开了3109工作面回撤安排会议，对3109工作面的进度进行分析并安排部署了相关工作。会议决定由综采队进行3109工作面各种设备的回撤，由生产技术科组织编制回撤期间的安全技术措施并做好传达学习签字，由机

10、电矿长何定平总牵头组织3109工作面回撤工作。回撤前，矿井未组织相关人员对回撤现场开展专项安全风险辨识评估，仅由技术员刘希新（任命文件为防治水技术员）编制了3109工作面设备回撤前专项安全风险辨识评估报告，未辨识出拉移液压支架过程中钢丝绳固定不到位导致脱钩断绳的风险。3月15日，刘希新编制了3109综采工作面设备回撤安全技术措施（以下简称安全技术措施），措施中未明确拉移液压支架时钢丝绳与液压支架的连接方式及两部回柱绞车能否同时运行的相关事项，也未明确专职安全员对回撤现场的盯守责任。3月18日，总工程师李福文组织人员对安全技术措施进行了会审。3月24日，由综采队负责人魏振龙和刘希新在班前会上对安

11、全技术措施进行了学习贯彻。3月26日，综采队正式开始3109工作面回撤作业。回撤期间，何定平未组织机电科有关人员对绞车的安装、使用及日常维护进行监督检查，作为3109工作面回撤的主要负责人，何定平未牵头组织成立工作面回撤指挥领导小组，未明确回撤期间管理科室、区队及安全管理人员。3109工作面回撤期间，何定平下井7次，仅是在井下巡查，未对该工作面回撤工作进行重点检查。魏振龙作为综采队负责人对回撤现场管理不认真，工作面回撤期间虽能每天跟班下井，但对作业现场管理混乱、安全技术措施执行不严格、回柱绞车司机无证上岗等隐患未组织整改。截至4月2日事故当班，已回撤至第73号液压支架处（已回撤出支架30架）。

12、经查阅相关资料及谈话取证，该矿未制定回柱绞车运输相关管理制度、岗位责任制及操作规程。回柱绞车司机未经培训无证上岗，违章操作；回柱绞车运行期间，无信号工、安全员。（五）应急管理情况东方红煤矿编制有榆林市横山区东方红煤矿生产安全事故应急预案并在榆林市能源局进行了备案。该矿与榆林市横山区煤炭矿山救护队签订了救护协议书，约定由横山区煤炭矿山救护队向其提供矿山救援服务，救护车辆可在40分钟内直达矿井工业广场。2023年1月1日，东方红煤矿与横山区红会骨科医院签订了工伤救治医疗费用协议书。二、煤矿安全监管情况（一）机构设置及人员配备情况根据中共榆林市横山区委办公室榆林市横山区人民政府办公室关于印发榆林市横

13、山区工业商贸局职能配置岗位设置和人员编制规定的通知（横办字（2019）43号）文件，榆林市横山区工业商贸局（以下简称“横山区工贸局”）为区政府工作部门，正科级建制，加挂榆林市横山区能源局牌子。横山区工贸局主要职责二十一项，涉及煤炭、石油、天然气、盐、各中小企业等领域，其中四项职责涉及煤炭行业，分别为：（十二）负责全区煤炭生产安全监督管理工作；监督落实煤矿安全生产责任制；负责煤矿安全应急救援管理工作；负责煤矿安全保障能力建设工作；组织煤矿安全监督检查，依法查处煤矿违法违规行为；依法监督煤矿事故隐患的整改并组织复查，督促依法关闭不具备安全生产条件的煤矿，组织指导煤矿安全专项整治、资源整合和淘汰落后

14、产能工作，负责煤矿事故调查处理及统计分析。（十三）负责煤矿安全生产标准化建设工作；负责煤矿生产能力监督管理工作，依法查处超能力生产和违规生产行为；组织协调煤矿生产技术研究和新技术推广应用，负责全区能源生产安全等经济技术指标的统计分析和发布工作。（十四）负责全区煤炭、兰炭、石油、天然气、新能源和可再生能源等能源行业监督管理工作；负责全区煤层气开发、煤炭洗选加工、清洁能源产品行业管理，参与煤转电项目建设管理工作。负责全区石油天然气利用的规划、勘探、开发及项目转化建设协调管理工作。（十五）负责全区石油储备管理工作，监督管理商业石油储备。负责全区煤炭铁路运输计划管理工作，承担区煤炭铁路运输计划管理办公

15、室日常工作；负责“榆林煤”“榆林兰炭”品牌战略规划和推广工作；负责全区油气长输管道安全监管与协调工作；负责全区煤矿采空区普查和治理工作。横山区工贸局行政编制9名，设局长1名、副局长3名。实际现有局长1名、副局长8名、总工程师1名。局长张崇毅主持局全面工作；副局长高勇负责油气开发利用、开采监管以及油气长输管线安全监管工作，分管煤炭规划开采测绘中心（横山区煤炭矿山救护队）；副局长高云军负责工贸行业安全生产监管和煤炭稽查等工作，分管煤炭安全执法大队。根据榆林市横山区工业商贸局关于股室设置及人员分工的通知（横政工贸发（2022）74号）文件，横山区工贸局内设办公室、商贸服务股、工业信息化股、生态环境股

16、、信息培训股、技术股、运销股、煤炭执法大队等8个职能科室，其中煤炭执法大队负责煤矿安全监管执法工作，目前尚未配备负责人，由申杭主持工作。2022年11月17日，横山区工贸局以榆林市横山区工业商贸局关于印发横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度（试行）的通知（横政工贸发（2022）151号），对驻矿安全监督员工作职责、工作要求、请销假管理、权利、考核内容及方法进行了明确。横山区工贸局向东方红煤矿派驻有张丙龙（小组长）、王博、曹鹏3名驻矿安监员。驻矿安监员办公室设在横山区煤炭矿山救护队，实际驻矿安监员管理工作由副局长高云军负责。根据榆林市横山区工业商贸局关于调整领导干部联系包保煤矿的通知（横政工贸发（2022）53号）文件，东方红煤矿包矿负责人高云军。（二）煤矿安全监管工作开展情况根据横山区工贸局印