医共体医保管理办法.docx

《医共体医保管理办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医共体医保管理办法.docx（71页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医共体医保管理办法精选(九篇)第1篇：医共体医保管理方法范文【中图分类号】R194【文献标识码】A【文章编号】1014-7484(2022)02-0643-01经济社会发展的新形势，要求医疗保障对改善民生、拉动内需促进公允等功能进一步强化。到2022年基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民，全民医保的时代即将来临。第313医院于2000年参与地方医保，为了协作医疗保险经办机构做好医疗保险的管理工作，我院成立了医保办，处理日常医保、农合、商保工作事宜。医院的医保管理工作，面对着患者、医院、医保经办机构，处在三方利益的焦点，也是冲突的焦点，工作难度可想而知。依据多年的工作实践，做好沟通工作在医院医保管理

2、中显得尤为重要。1提高医保办内部的沟通以便更好地支持医保管理工作我院医保办从属于医务处，负责医保病人费用审核、结算及查处违规等工作，兼顾协调各部门管理工作。院医保办主任坚持每周例会,共同学习、研讨医保政策，反馈工作中发觉的问题，对现存的问题刚好整改，统一思想，形成共识，做到说明政策一个声音、开展工作步调一样。院医保办管理必需得到多个部门协作与支持，如信息科协作计算机的维护及与医疗保险经办机构的连接，确保医疗保险工作的顺当运行，病案室刚好供应病历供医保经办机构审查，经管科物价表与医保书目刚好比照等等。因此，在与院内各科室人员沟通协调时，应采纳与家人或挚友间同等友好、温柔、敬重的语气进行沟通，禁忌

3、用吩咐式的口气，从而得到大家更好的的支持。2提高医保办与临床科室的沟通以促进医院良性发展我院建立医疗副院长-医务处主任-医保办-临床科室主任-科室护土长负责的医保工作管理体系，实行层层管理，狠抓制度落实，建立了有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行体制。依据医保政策，结合医院实际工作状况，制定一系列相配套的制度措施。将相关的医保文件及医保药品、诊疗书目发至各科室医务人员，并逐条归类具体说明，力求规范简捷，便于执行。在和临床的医生进行沟通时，了解和理解他们的困难，尽力在医生和医保经办机构的关系中找到平衡点，提出让他们信服的解决方法。对于不适合医院医保政策，刚好向医保经办机构政策制定部门提出

4、合理化建议。在政策宣扬、日常审核病历、检查督导工作中到处为临床着想，常常亲临一线，现场办公，用实际行动博得医生的信任和理解，更好促进我院长期良性发展，合理限制医保基金费用。3提高医保办与参保人的沟通，以便于医患和谐发展化解冲突冲突院医保工作人员面对形形的患者时，要具有耐性、细心、怜悯心。对不同的患者应采纳有区分的语言方式赐予说明。我院对来投诉的参保者，参合者，能立即解决的当场赐予解决；不能立即解决的应嘱参保人留下联系方式，经调查后赐予反馈。在对前来询问政策的参保人或参合人，我们应热忱接待，仔细解答，不厌其烦。说话的语言应体现出对医保政策驾驭的娴熟性，增加病人的信任感。对老年人或文化程度有限的参

5、保人、参合人必要时应协作书面讲解，并举例说明。如常见的询问住院费用报销额度的问题，应当比照清单费用，对医保起付线、分段处理费用、全自费、部分自费等内容进行逐项解说，让患者明白又放心。使参保患者住院期间完全了解医保政策，医院成了医保政策宣扬的主渠道，化解诸多冲突。4提高医保办与政府经办机构的沟通，取得支持并达到医、保、患三方共赢医院与医保部门实质是处于合作、博弈的关系，要想达到双赢，就要相互联系，相互合作，共谋发展。经办机构对于参保人员来讲的职责包括了不断扩大医疗保险的覆盖面，建设多层次的医疗保障体系,妥当处理参保人员医疗费用及确保统筹基金运用合理、有效和平安2。而医院与医保部门最关键症结就是结

6、算方法，医疗费用结算方法是医疗保险制度的一项重要内容，它干脆影响医保费用的支出，对医疗保险平稳运行起着至关重要的作用3。现我市由原来的单病种结合均值结算方法改成谈判机制购买服务，这给院医保办谈判技巧沟通带来新的挑战。目前，在医疗保险和医疗服务之间有一个很突出的问题，即在筹资水平和保障水平较低的条件下，医疗保险跟医疗卫生资源的配置是高度失衡的，医疗保险资源撬动不了调整卫生资源的杠杆，由此导致医疗保险基金高危运行。政府在医疗保险制度上对军队医院有肯定的限制，因此军队医院也必需要建立谈判机制，为医疗保险基金资源能够有效地发挥卫生资源的配置杠杆作用。定点医疗机构负责向参保人员供应相宜的医疗服务，而这种

7、医疗服务是听从于“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应4这一原则的。从医保基金运用的角度看，医保经办机构与医院的关系是管理与被管理的关系，相互冲突。医院医保办既是医院的内设职能科室，又是医保经办机构在医院的办事机构。医保办所处的这种微妙的地位及其管理行为，好像很简单与院方发生冲突,作为医院的职工，又必需维护医院的合法权益。因此，介于医院与医保经办机构之间的医保办，其工作难度可想而知。往小处想，双方在利益上是冲突的；往大处想，双方的利益则是共同的，因为医院是国家的公立医院，医保经办机构是国家政府部门的机构，作为军队医院也担当着国家的医疗保障任务，也应当完全能够站在一个共同的

8、立场上开展工作。所以，我们医院医保办始终与医保经办机构保持着良好的合作关系，我院医保办抛开了本位主义，树立了大局观念，为双方形成共识、取得医、保、患和谐发展，达到三方共赢。参考文献：1胡晓义.胡晓义纵论医疗保障十二五.中国医疗保险.2022.2劳动和社会保障部办公厅关于妥当解决医疗保险制度改革有关问题的指导看法第2篇：医共体医保管理方法范文一、全面加强党的建设1 .突出政治机关建设。学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，深化学习贯彻考察和对医疗保障工作的重要讲话指示精神，着力提高政治推断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委省政府、市委市政府重大决策部署。落实意识形态工

9、作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。2 .强化党风廉政建设。深化学习贯彻中央纪委五次全会精神，强化全区医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡察、市委巡察、审计反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化三个以案警示教化，坚决打好整治形式主义长久战、攻坚战。3 .发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推动机关党建制度化、规范化、科学化。深化开展党史学习教化，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题，做到“学党史、悟思想、办实事、开

10、新局细心组织建党IOl周年庆祝活动，持续开展新医保心服务党建品牌创建工作，不断提升全区疗保障系统行风建设水平。二、巩固医保脱贫成果有效连接乡村振兴4 .落实脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，严格执行市健康脱贫综合医疗保障负面清单，有效治理过度保障，确保政策有效连接、待遇平稳过渡。5 .合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障实力，确保农村低收入人口应保尽保，增加基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障实力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。三、完善公允适度的待遇保障机制6 .完善基

11、本医疗保障制度。根据国家和省工作要求，健全统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。7 .完善职工医保门诊保障机制。依据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施方法，建立门诊共济保障机制。落实省基本医保门诊慢特病管理政策，执行省定基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。8 .健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度、统一规范的城乡居民医疗救助制度。9 .深化长期护理保险试点工作。扩大长期护理保险待遇保障范围,优化长期护理保险居家护理待遇政策，提升

12、居家护理人员长期护理保险政策获得感。探究建立长期护理保险信用评价机制。四、健全稳健可持续的筹资运行机制10 .全面做实基本医疗保险市级统筹。根据制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医保市级统筹。11 .实施医疗保障民生工程。推动实施城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。根据国家和省规定，刚好调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。12 .加强基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算,加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推动医保基金管理绩效评价。加强医疗保险财务和统计数据分析、应用工作，定期开展基金运行分析，

13、健全基金运行风险评估、预警机制。五、建立管用高效的医保支付机制13 .推动医保支付方式改革。推动以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值（DlP）付费省级试点工作。统筹推动基层医疗机构相宜日间病房（床）收治疾病按病种付费、同病同保障、两病按人头付费、医共体按人头总额预算和精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。14 .做好医保书目管理。完善基本医保用药管理政策措施，做好国家新版（2022年版）药品书目落地工作，平稳有序做好省级增补药品消化任务的落实工作。调整基本医疗保险门诊双通道管理药品书目。制定基本医疗保险门诊慢特病诊疗项目和医用材料书目。1

14、5 .加强两定机构协议管理。学习宣扬贯彻医疗机构医疗保障定点管理暂行方法（国家医疗保障局令第2号）、零售药店医疗保障定点管理暂行方法（国家医疗保障局令第3号），完善医保协议范本内容。规范互联网+医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药双通道机制。六、保持基金监管高压态势16 .开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金平安这个医保工作“生命线，在全区开展定点医疗机构违规违法行为专项治理,重点打击诱导住院”虚假住院等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，接着深挖彻查，保持高压态势。17 .开展存量问题清零行动。针对医保局成立以来至2022年12

15、月，经巡察审计反馈、督导暗访、飞行检查、举报、自查自纠等已发觉但未查处完结的问题，开展“清零行动，建立问题台账，逐项清理销号。仔细梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，组织开展针对性专项检查。18 .完善基金监管长效机制。加快推动医保智能监控系统建设，主动运用大数据筛查、视频监控等创新方式，完善欺诈骗保举报工作机制，激励群众监督。落实县域医共体驻点监督、医保社会监督员、网格化监管、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管实力。大力宣扬医疗保障基金运用监督管理条例，组织开展专题集中宣扬月活动。加快推动医保基金监管信用体系建设国家试点，高标准通过国家局终期评估验收。七、协同推动医药服务供应侧改

16、革19 .常态化实施药品耗材集中带量选购。深化推动国家、省级组织常态化药品、高值医用耗材集中带量选购落地工作。接着推动国家集采药品向民营医药机构延长扩围。做好国家和省集采药品、耗材的落地执行和相关政策连接工作。接着探究实施市级以联盟形式,分类、分批开展药品、医用耗材集采工作。探究实施短缺药品的保供稳价工作。20 .深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策，促进医疗机构自主合理限制成本，主动跟进实施“填空式调价法，根据总量限制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新开展医疗服务项目试行价格备案工作。探究与长三角地区医疗服务价格水平连接，有序推动医疗服务价格管理改革。21 .加强医药价格监测和信用评价工作。依托省医药集中选购平台，做好国家、省集采药品、谈判药品、短缺药品等价格监测工作，做好药品价格和供应异样变动