养老家庭照护床位服务意向书、综合评估表、适老化改造和老年用品配置清单、养老家庭照护床位服务协议（范本）.docx

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1、附件：L养老家庭照护床位项目申请表（老年人）2 .镇街养老家庭照护床位建设意向老年人名单3 .大兴区养老家庭照护床位建设项目申请表（养老服务机构）4 .大兴区养老家庭照护床位服务意向书（范本）5 .大兴区养老家庭照护床位综合评估表6 .老年人居家适老化改造和老年用品配置推荐清单7 .大兴区养老家庭照护床位服务协议（范本）附件1XX镇街养老家庭照护床位项目申请表老人姓名性别男女出生日期身份证号户籍所在地（精确到社区）居住地址（精确到门牌号）老人身体状况口重度失能口重度残疾老人保障状况口特困口低保口低收入意向服务机构XX镇街养老家庭照护床位建设意向老年人名单序号姓名身份证号码居住地址联系人联系电话

2、1234567附件3大兴区养老家庭照护床位建设项目申请表申请单位名称备案编号统一社会信用代码联系人联系电话依据大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行）相关规定，我单位运营的（服务机构名称）满足成为大兴区养老家庭照护床位服务机构的条件，现拟申请在镇街建设张养老家庭照护床位。特此申请。（单位盖章）年月日街道（乡/镇）意见：（盖章）年月日区民政局意见：（盖章）年月日大兴区养老家庭照护床位服务意向书（范本）甲方（服务机构）：服务电话：营业地址：乙方（老人）：身份证号码：照护者：口家人口保姆口其他现家庭住址：监护人（委托人）姓名：联系电话及电子邮箱：按照大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行

3、）的规定，经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下协议：乙方有意向申请接受甲方为其提供养老家庭照护床位服务,甲方根据乙方的申请，对乙方进行综合能力评估，若乙方确定接受养老家庭照护床位服务，届时双方另行签订服务协议，约定服务内容及双方权责义务。若乙方最终未接受养老家庭照护床位服务，前期享受的适老化改造补贴费用由乙方自行承担。甲方（盖章）乙方姓名：代表签字：监护人（委托人）签字：年 月曰年月曰大兴区养老家庭照护床位综合评估表姓名：性别：口男女出生日期：身份证号家庭地址民族口汉族少数民族宗教信仰无口有文化程度文盲及半文盲口小学口初中口高中/技校/中专大学专科及以上职业口商业、服务业人员口农、林、牧、渔、水

4、利业生产人员口生产、运输设备操作人员口专业技术人员口其他婚姻状况口未婚口已婚口离婚口丧偶医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费口其他居住状况口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住经济来源口退休金子女补贴亲友资助其他补贴居住环境口电梯口无障碍通道口卫生间无障碍设施口平房家庭无障碍扶手口远程监护口护理床口无线网络监护人姓名：性别：口男女联系电话：身份证号：常住地址：与老年人关系：口夫妻口子女口亲属其他：照护者姓名：性别：男女联系电话：与老年人关系：口夫妻口子女口亲属口其他：照护方

5、式：口24小时长期日间短期夜间短期口小时其他：健康口失智无精神分裂偏执性精神障碍调查阿尔兹海默症程度既往病史：高血压冠心病慢性阻塞性肺疾病糖尿病溃疡病脑卒中高脂血症口恶性肿瘤结核病肝炎先天畸形其他：现病史：口高血压冠心病慢性阻塞性肺疾病口糖尿病溃疡病脑卒中口肝炎高脂血症老年痴呆口重性精神疾病恶性肿瘤结核病先天畸形口其他：手术史：无有名称：时间：过敏史：无有吸烟史：是否已戒饮酒史：是否服务环境需求公共设施电梯口无障碍坡道居家设施无线网络远程监护设备护理床口居室安装扶手居室安装防撞角口安装智能马桶盖康复辅具拐杖助行器轮椅洗澡椅坐便椅移位椅助听器服务内容需求基础服务综合评估照护管理健康监测口喘息服务

6、应急响应入户巡访风险提示增能培训生活照料助餐营养餐送餐协助进食助洁洁面剃须理发口会阴和尿道口清洁口口腔清洁皮肤清洁修脚剪指甲（趾甲）翻身助浴口洗澡口床上擦浴生活协助协助服药口如厕照料体位转移便溺照料睡眠照料代买代办代办挂号代办取药口代办购物代办缴费陪同陪护户外出行就医陪护健康服务基本医疗专科护理康复指导中医护理口安宁疗护其他服务总体印象日常生活活动进食可独立进食需部分帮助完全依赖他人，或有留置营养管洗澡准备好洗澡水后，可独立洗澡需要他人帮助修饰可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等需他人帮助穿衣可独立完成需部分帮助完全依赖他人大便控制可控制偶尔失控（每周Vl次）完全失控小便控制可控制偶尔失控（每天

7、1次，每周1次）完全失控如厕可独立完成需部分帮助完全依赖他人床椅转移可独立完成需部分帮助完全依赖他人平地行走可独立完成45米以上需部分帮助完全依赖他人上下楼梯可独立完成需要部分帮助完全依赖他人感知觉与沟通视力能看清书报上的标准字体能看清大字体辨认物体有困难无视力听力可正常交谈超过2米听不清完全听不见沟通交流可正常交谈能表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助不能表达需要或理解他人的话总体情况优良B差大兴区养老家庭照护床位适老化改造清单序号类别项目名称具体内容1（一）地面改造防滑处理在卫生间、厨房、卧室等区域，铺设防滑砖或者防滑地胶，提高安全性。2高差处理铺设水泥坡道或者加设橡胶等

8、材质的可移动式坡道，保证路面平滑、无高差障碍，方便轮椅进出。3平整硬化对地面进行平整硬化，方便轮椅通过，降低风险。4安装扶手在高差变化处安装扶手，辅助老年人通过。5（二）门改造门槛移除移除门槛，保证老年人进门无障碍，方便轮椅进出。6平开门改为推拉门方便开启，增加通行宽度和辅助操作空间。7房门拓宽对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，方便轮椅进出。8下压式门把手改造可用单手手掌或者手指轻松操作，增加摩擦力和稳定性，方便老年人开门。9安装闪光振动门铃供听力视力障碍老年人使用。10（三）卧室改造配置护理床帮助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅助喂食、处理排泄物等。11安装

9、床边护栏（抓杆）辅助老年人起身、上下床，防止翻身滚下床，保证老年人睡眠和活动安全。序号类别项目名称具体内容12配置防压疮垫避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严重压疮，包括防压疮坐垫、靠垫或床垫等。13（四）如厕洗浴设备改造安装扶手在如厕区或者洗浴区安装扶手，辅助老年人起身、站立、转身和坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、135扶手、T形扶手或者助力扶手等。14蹲便器改坐便器减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方便乘轮椅老年人使用。15水龙头改造采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀。16浴缸/淋浴房改造拆除浴缸/淋浴房，更换浴帘、浴杆，增加淋浴空间，方便照护人员辅助老年人洗

10、浴。17配置淋浴椅辅助老年人洗澡用，避免老年人滑倒，提高安全性。18（五）厨房设备改造台面改造降低操作台、灶台、洗菜池高度或者在其下方留出容膝空间，方便乘轮椅或者体型矮小老年人操作。19加设中部柜在吊柜下方设置开敞式中部柜、中部架，方便老年人取放物品。20（六）物理环境改造安装自动感应灯具安装感应便携灯，避免直射光源、强刺激性光源，人走灯灭，辅助老年人起夜使用。21电源插座及开关改造视情进行高/低位改造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人插拔电源和使用开关。序号类别项目名称具体内容22安装防撞护角/防撞条、提示标识在家具尖角或墙角安装防撞护角或者防撞条，避免老年人磕碰划伤，必要时粘贴防滑条、警示

11、条等符合相关标准和老年人认知特点的提示标识。23适老家具配置比如换鞋凳、适老椅、电动升降晾衣架等。24（七）老年用品配置手杖辅助老年人平稳站立和行走，包含三脚或四脚手杖、凳拐等。25轮椅/助行器辅助家人、照护人员推行/帮助老年人站立行走，扩大老年人活动空间。26放大装置运用光学/电子原理进行影像放大，方便老年人近用。27助听器帮助老年人听清声音来源，增加与周围的交流，包括盒式助听器、耳内助听器、耳背助听器、骨导助听器等。28自助进食器具辅助老年人进食，包括防洒碗（盘）、助食筷、弯柄勺（叉）、饮水杯（壶）等。29防走失装置用于监测失智老年人或其他精神障碍老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手环

12、、防走失胸卡等。30安全监控装置佩戴于人体或安装在居家环境中，用于监测老年人动作或者居室环境，发生险情时及时报警。包括红外探测器、紧急呼叫器、烟雾/煤气泄漏/溢水报警器等。序号类别项目名称具体内容31智能化服务设备智能水表、智能电表等。32智能监测设备智能化穿戴设备、智能床垫等。附件7大兴区养老家庭照护床位服务协议（范本）老人姓名：服务机构：协议编号：签订日期：年月日注：协议编号的目的是方便对协议进行存档、管理、查询。编号规则：日期+(X)X(当日第1位老人为001,第二位老人为002,以此类推)，例如20201203001,表示2020年12月3日当天本服务机构第1位签订服务协议的老年人。甲

13、方（服务机构）：电话：地址：乙方（老人）：性别：年龄：身份证号码：照护者：口家人口保姆口其他家庭住址：监护人或委托人：性别：身份证号码J与乙方的关系：联系电话：现住址：工作单位：1.总则为更好地保障老人的晚年生活，切实维护各方的合法权益，依据我国老年人权益保障法等有关法律法规，落实市政府办公厅关于加快推进养老服务发展的实施方案，按照大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行）相关规定，推动大兴区养老家庭照护床位建设，将养老服务机构专业照护服务延伸到老年人床边，提升家庭照护的功能和水平，经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下一致协议内容：1.1 乙方申请接受甲方为其提供的居家照护服务。甲方根据乙方的申请，经需求评估，制定照护服务方案，为乙方提供相应的服务。1.2 甲方根据乙方的生活起居等各类状况，出示大兴区养老家庭照