六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“5·16”窒息事故调查报告.docx

《六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“5·16”窒息事故调查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“5·16”窒息事故调查报告.docx（15页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“516”窒息事故调查报告六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“516”窒息事故调查组编制日期：2023年7月8日一、事故单位基本情况-3-（一）煤矿上级集团公司概况-4-（二）煤矿概况-4-（三）煤矿整合相关情况-5-（四）事故发生区域（地点）情况-6-二、事故发生经过及应急处置情况-6-三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失-8-四、事故原因和性质.9（一）直接原因-9-（二）间接原因-9-五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议-10-（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员-10-（二）建议给予行政处罚或其他处理人员-11-（三）有关单位行

2、政处罚建议。-14-六、事故防范措施建议-15-（一）树牢红线意识-15-（二）加强技术管理工作-15-（三）加强作业现场安全管理-15-（四）恒鼎公司要认真履行安全管理职责-16-六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“516”窒息事故调查报告2023年5月16日17时05分许，六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿（以下简称“洪兴煤矿”）矿区内原整合矿井盘兴煤矿（老井，下同）主斜井发生一起人员窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失320万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例和中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知（中编办发

3、2021）190号）等规定，由国家矿山安全监察局贵州局牵头,会同六盘水市能源局和盘州市人民政府及能源局、应急管理局、公安局、总工会等部门，于2023年5月18日成立了洪兴煤矿5-16事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请盘州市纪委监委派员介入事故调查，并召请了盘江救护大队、六枝救护大队进行现场勘查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防

4、范措施建议。一、事故单位基本情况（一）煤矿上级集团公司概况洪兴煤矿隶属于六盘水恒鼎实业有限公司（以下简称“恒鼎公司”）。恒鼎公司成立于2006年8月31日，企业类型为有限责任公司。1.公司安全管理人员及机构设置情况。公司法定代表人徐某某、总经理许某某、总工程师田某某、安全执行总经理李某、生产执行总经理叶某某、机电执行总经理郭某某，均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。公司设置有生产技术部、安全监察部、通防部、机电运输部、信息调度指挥中心等职能部门。总工程师田唯标负责分管通防部、六盘水恒鼎实业有限公司矿山救护队（以下简称救护中队）。2、救护中队管理人员及机构设置情况。中队队长龙某某、副队长张某

5、某、张某某，技术员李某某，战训科负责人汪某，培训科负责人樊某某。救护中队共有75人，其中救护队员63人,持有专职矿山救护小队指挥员证件12人、持有专职矿山救护队队员证件39人，已培训未发证有14人，救护中队标准化等级为三级。下设7个救护小队，驻地为祥兴煤矿、淤泥、柏果、下河坝四地（驻祥兴煤矿1个、驻淤泥4个、驻柏果1个、驻下河坝1个），各小队每月轮流换防驻矿。其中第五小队驻下河坝（以下简称下河坝小队）6人，队长为余某某，负责洪兴煤矿矿山救护工作。（二）煤矿概况洪兴煤矿位于贵州省盘州市石桥镇小黄草坝村，为设计生产能力60万吨/年的生产矿井。1 .安全生产管理机构设置和人员配备情况。洪兴煤矿负责人

6、蒲某某，实际控制人鲜某。矿长蒲某某、总工程师刘某某等10名煤矿管理人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿设置有生产科、技术科等8个业务科室，配备有防突队、通风队等14个队组。2 .煤矿劳动组织：采用“三八”制作业。3 .煤矿现状。洪兴煤矿矿区面积1.7207km2,设计开采标高为+1600+800m矿井采用斜井开拓，中央并列式通风，煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等。设有主斜井、副斜井和回风斜井、行人斜井4条井筒。矿井设计为2个水平、3个采区，以标高+125Om水平以上为一采区、以+900m+1250m为二采区，以F2断层以北为3采区，目前煤矿开采为一水平一采区。矿区含煤地层为二叠系

7、上统龙潭组（P31）,可采煤层12层,从上至下为3、4、5、7、9、11、12、17、24、26、28号煤层。煤层平均倾角2863,顶底板岩性为泥质粉砂岩和粉砂质泥岩。（三）煤矿整合相关情况被整合的盘兴煤矿位于洪兴煤矿矿界内北东部，始建于1993年，开采深度+1450m+130（盘兴煤矿与丁家园煤矿整合，关闭盘兴煤矿，利用丁家园煤矿工业广场进行建设，并更名为洪兴煤矿。盘兴煤矿于2007年公告关闭，封闭了主斜井、风井2条井筒。（四）事故发生区域（地点）情况事故发生地点为盘兴煤矿主斜井内，距井口约90m处。盘兴煤矿主斜井位于矿井北翼（洪兴煤矿井田内），井口坐标为X：2828194.91.Y：452

8、429.825,Z：1537.274o整段巷道为半圆拱形砌硝巷道，中宽2m、中高2%断面约为3.611井筒坡度-24。经现场勘查，巷道多处陈旧性垮塌并有积水，底板淤泥堆积，最大厚度约50mm,杂物较多，巷道湿滑无梯步，两帮无辅助扶杆，无岔巷，井口往下20L6m处被淤泥完全堵塞；现场检测氧气浓度最低为6.3%,二氧化碳最高浓度为6.l%o未检出H2S.CO等气体。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2023年5月4日，恒鼎公司向盘州市能源局报送了关于启封原盘兴煤矿主井井筒的请示，洪兴煤矿矿区范围内原整合关闭的盘兴煤矿开采区域可能对洪兴煤矿现有11204采煤工作面采掘区域造成水害威胁

9、，申请启封原盘兴煤矿主井筒密闭探查积水情况并采取措施，消除老空区积水影响。5月5日，洪兴煤矿编制了原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施。5月7日，恒鼎公司批复同意该措施。5月8日，盘州市能源局党组会研究同意恒鼎公司启封密闭的申请。5月13日，恒鼎公司调度会安排了启封密闭工作，并要求由恒鼎公司救护中队具体实施。5月16日，洪兴煤矿决定启封原盘兴煤矿主斜井。5月16日13时35分，救护中队队长龙某某接恒鼎公司总调度室电话通知，“洪兴煤矿16日中班要对盘兴煤矿主斜井井口进行启封，具体时间你们和洪兴煤矿联系“。13时39分，下河坝小队接到龙某某通知出动。14时10分，下河坝小队余某某（队长）、管某

10、（负责下河坝小队工作安排）、左某某、吴某某、朱某某、陈某6名救护队员携带个人装备（BG4正压式氧气呼吸器）及技术装备（管超携带量程为10%光干涉式甲烷测定器、多功能气体检测仪、红外线测温仪各1台，吴某某携带氧气检测仪1台）到达盘兴煤矿主斜井井口密闭前。14时30分，洪兴煤矿技术员田某某、唐某某在启封现场对原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施进行了贯彻签字。随后，管某进行了工作分配，安排左某某、吴某某负责密闭启封后的风筒连接，管某和余某某进入巷道侦查，陈某和朱某某在井口待命。16时10分,洪兴煤矿总工程师刘某某到达现场指挥启封密闭。16时20分,密闭启封工作完成，管某使用光干涉式甲烷测定器检

11、查井口以里Im处的瓦斯浓度为0%。16时30分，余某某、管某、左某某、吴某某佩戴装备进入巷道侦查。16时35分，左某某、吴某某将连接好局部通风机的风筒往巷道内铺设30m后风筒用完，2人在风筒口处待命。管某和余某某2人继续沿巷道往下侦查。17时05分，管某和余某某侦查完毕返回，此时左某某、吴某某见到2人灯光回射。17时10分,左某某、吴某某发现灯光没有变化，就从风筒口处往下查看情况,走了约40m,发现管某和余某某倒在巷道内，面色苍白，口吐白沫，呼吸面罩掉落在胸前，氧气瓶处于关闭状态，事故发生。（二）应急处置及救援情况。发现管某和余某某昏倒后，左某某、吴某某立即将2人呼吸面罩戴上，打开氧气瓶。随即

12、吴某某将管某往风筒口移动，左某某升井求援，左某某升井后与井口待命的陈某说明情况。17时15分，陈某电话联系正在换防的淤泥救护小队队长张某某请求增援。17时20分，张某某带领3名救护队员赶到现场进入巷道救援。17时40分许，管某、余某某被救援出井送医治疗。2023年5月16日20时30分许，两人经医院抢救无效死亡。（三）善后处理情况。2023年5月17日，恒鼎公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作得到妥善处理。（四）事故报告情况。事故发生后，洪兴煤矿矿长蒲某某于2023年5月16日17时33分向恒鼎公司总经理许某某汇报了事故情况。17时50分，许某某向恒鼎公司实际控制人鲜某汇报了事故情况，2人认为

13、不属于生产安全事故，商议不予报告。5月17日8时30分国家矿山安全监察局贵州局接到举报后，电话向许某某询问了解情况。8时35分，许某某电话向鲜某汇报事故需要上报，鲜某同意上报事故。9时许，经许某某安排，向国家矿山安全监察局贵州局汇报了此次事故。根据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第五条第（四）项I2人行为属于瞒报事故。三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失1生产安全事故报告和调查处理条例所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：（四）隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。经调查认定，该起事故造成2人死亡，直接经济损失320万yGo四、事

14、故原因和性质（一）直接原因启封老井密闭后，未按规定进行通风，救护队员盲目进入老井内侦查，在未检查环境气体状况下摘下呼吸器面罩，导致窒息。（二）间接原因1.技术管理不到位。（1）安全风险研判不到位，对启封老井风险辨识不足，未制定应急预案。（2）技术措施审核把关不严。煤矿编制原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施未对密闭内有毒有害气体进行检测，未对局部通风设备设施的安设作出明确规定。（3）救护队启封密闭前未按要求制定行动计划或方案。2 .现场安全管理不到位。（1）启封密闭现场未按关于进一步规范煤矿密闭管理工作的实施意见（矿安黔（2022）20号）文件要求由救护中队技术员及以上指挥员任现场副总指挥

15、。（2）安全技术措施现场落实不到位。煤矿仅向救护队队长贯彻了安全技术措施，未向其余救护队员贯彻；下河坝小队未按安全技术措施要求采用逐节延伸风筒控制风量法排放瓦斯，巷道长度为20L6m,仅接入30m风筒，在巷道局部通风不到位的情况下，救护队员冒险进入侦查。（3）下河坝小队未按矿山救护规程要求进行作业。一是未按规定携带备用氧气瓶、灾区电话等基本装备。二是未使用多参数气体测定器检查并记录气体含量。三是仅安排4人进入老井内作业。3 .矿山救护队安全培训与实战训练有差距。（1）救护中队2023年以来未组织开展实战演习。（2）下河坝小队训练基地长期被占用，日常训练不足。（3）未认真开展安全教育培训，救护队员安全意识淡薄，侦查途中擅自摘下呼吸面罩，人为造成窒息。4 .恒鼎公司安全管理不到位。（1）公司未严格按照矿山救护规程相关规定审批原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施。公司审批的安全技术措施仅规定入井人员为4人（少于6人），未按要求设置待机小队和制定排放瓦斯工作方案。（2）2023年以来公司未对救护队装备、技能训练、安全教育培训和实战训练等情况开展检查。（3）隐瞒事故。事故发生后公司隐瞒不报，直到举报核查时才报告事故情况。（三）事故性质。经调查认定，洪兴煤矿“516”窒息事