云南东源恒鼎煤业有限公司沿河煤矿“9·12”一般机电事故调查报告.docx

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1、云南东源恒鼎煤业有限公司沿河煤矿“912”一般机电事故调查报告2023年9月12日15时33分，云南东源恒鼎煤业有限公司沿河煤矿（以下简称沿河煤矿）+140Om水平水泵房发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失247万元。事故发生后，沿河煤矿立即启动事故应急响应开展事故救援，富源县相关部门、曲靖市能源局、国家矿山安全监察局云南局接到事故报告后相继派人赶赴事故现场。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例云南省生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定，2023年9月14日，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局、富源县人民政府及其公安局、能源局、应

2、急管理局、总工会等单位成立了云南东源恒鼎煤业有限公司沿河煤矿912一般机电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请富源县纪检监察机关介入，对该起事故进行调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故，性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。一、事故相关单位概况（一）煤矿上级公司概况1 .云南省煤炭产业集团有限公司（以下简称产业集团），统一社会信用代码91530000MA6VWXP88G,法定代表人：宁德刚，企业性质：有限责任公司（国有控股）

3、。产业集团于2019年7月1日正式挂牌成立，注册资本100亿元，云南省能源投资集团有限公司占股70%,云南煤化工集团有限公司占股30%,属省属国有重点企业。2 .云南东源煤业集团有限公司成立于2003年9月28日，国有独资企业,统一社会信用代码：91530000753568995Yz法定代表人：陈家昆，2019年2月云南东源煤业集团有限公司申请司法重整，云南省昆明市中级人民法院于2019年4月30日裁定批准重整。重整后自2020年1月1日起，云南东源煤业集团有限公司所属企业划归产业集团统一管理，公司管理机构及人员一并转入产业集团。3 .云南东源恒鼎煤业有限公司（以下简称东源恒鼎公司）成立于20

4、13年7月,统一社会信用代码：915303256908949284z安全生产许可证号：（滇）MK安许证字20210011）,有效期至2024年10月27日，该公司为云南东源煤业集团有限公司和四川恒鼎实业有限公司共同出资设立的有限责任公司，其中国有企业云南东源煤业集团有限公司占股比例50%、私营企业四川恒鼎实业有限公司占股比例50%,由产业集团对东源恒鼎公司进行安全管理。经营范围：百货、五金、煤炭开采、煤炭经营，法定代表人为保某红，公司设有党委书记1人、董事长1人，党委副书记、纪委书记1人、总经理1人、总工程师1人、分管生产副总经理1人、分管安全副总经理1人、财务总监1人。公司下属沿河煤矿等7处

5、煤矿，选煤厂3处，公司设有安全管理部、生产技术部、党群工作部、财务部、综合部等5个职能部门。（二）煤矿基本情况1.煤矿概况：沿河煤矿隶属于东源恒鼎公司，位于富源县墨红镇补木村境内，直线距富源县城38km,该矿2018年5月8日停产至今（现为被整合煤矿），核定生产能力9万吨/年，采矿许可证号：C5300002011041120110576,有效期至2025年3月26日，矿区面积1.496Ikm2z开采标高+180OnI至+130Onl,安全生产许可证于2020年1月8日逾期（已注销），矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型中等,可采煤层为Mil、M16煤层，煤层自燃倾向性均为!类自燃，煤尘均有爆炸危险性

6、。2 .煤矿整合情况：根据云南省人民政府办公厅关于推进全省煤炭行业整治工作的意见（云政办发（2020）29号）文件要求，2020年6月28日，沿河煤矿整合云南湾田集团阿令德煤业有限公司阿令德煤矿二号井（简称阿令德煤矿二号井），沿河煤矿为整合主体。2021年7月29日，沿河煤矿与云南湾田集团阿令德煤业有限公司阿令德煤矿二号井签订曲靖市富源县整治煤炭行业煤矿调整清单承诺书，调整阿令德煤矿二号井为整合主体。2021年8月6日，曲靖市人民政府信息公开网站公示了阿令德煤矿二号井和沿河煤矿整合主体调整情况。2021年7月23日，东源恒鼎公司、云南湾田集团阿令德煤业有限公司二号井签订了投资合作框架协议，但因

7、未达成实质性整合协议，双方依然保持各履行各自日常管理、人员工资、劳动合同签订及日常通风排水工作等主体责任。沿河煤矿现处于待整合状态，井下只维持通风排水。3 .机构设置及人员配备情况：煤矿从2018年停产以来，安全管理人员陆续离职，未补充配备。2023年3月煤矿成立了以生产副矿长张某龙为组长和技术负责人李同凡、技术员钱某明为副组长的停产期间专职安全管理机构，配有瓦检员、水泵工、检身工、电钳工等共43名留守人员。（三）煤矿主要生产系统1.开拓部署情况：矿井为斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒，原生产水平为+14OOm水平，井下处于停产状态。4 ,通风系统：矿井通风系统为中央并列式，通

8、风方法为机械抽出式，回风斜井安装了2台FBCDZNo25型对旋轴流式主要通风机,配套电机功率2315kWz额定风量为480010800m7min,额定风压为9803960Pa,担负全矿井通风任务。5 .供电系统：矿井现为双回路供电,在地面建设了35KV变电所，一路电源（主用）来自35kV补木变电站35kV母线,另一路（备供）电源来自35kV河兴变电站35kV母线，两回路均能承担矿井现有全部负荷。入井电缆从地面35kV变电站IOkV室的I、II母线馈出两趟线路经主斜井引至井下+140Onl水平中央变电所,两回路分列运行。6 .排水系统：矿井正常涌水量989m7d,最大涌水量1647m7do在+1

9、40Om水平设置了排水系统，主、副水仓容量500小,3台MD155-678型水泵（电机功率400kW,额定流量Q=155m7h,额定扬程H=536m）,1台使用，1台备用，1台检修（事故发生时,只有两台水泵能够正常运转）。沿副斜井铺设2趟DN200钢管作为排水管路，排至地面污水处理系统。7 .运输系统：矿井主斜井安设有RJY15-25/200YU型煤矿架空乘人装置运送人员（正常运行）和1台DTC100242355型带式输送机（已停用），副斜井巷道局部地段高L5m,不能满足运输的需要，安设有一台JK-2.52.3型提升绞车。8 .安全监控和人员位置监测系统、视频监控：矿井装备的一套KJ90NB型

10、煤矿安全监控系统已停用；未安装人员位置监测系统。主斜井、风井安设了视频监控，未联网。9 通信联络系统：井下建立有通信系统，在水泵房、中央变电所主要工作场所地点和人员集中地点安设有直通煤矿调度监控室的电话。（四）事故地点概况事故发生在+140Om水平水泵房，该水泵房巷道高2.85m、宽3.9m,长35mz采用钢棚支护，安设有3台MD155678型水泵（电机功率400kW,额定流量Q=155m7h,额定扬程H=536m）o从水泵房入口向里编号依次为12：3：I=水泵安装于距巷道口5m处，水泵高0.95m,宽1.15m,长3.7m,距顶板1.65mz距右帮1.87m,距左帮吸水井0.8m,1水泵距2

11、#水泵3.8m,2水泵距3,水泵3.8mo水泵房行人侧铺设有轨道，轨距0.62m,轨道距帮0.5m,距水泵0.75mo广水泵电机和泵体之间的传动轴安设有防护罩。事故发生时煤矿安排作业人员使用和2水泵抽水，事故水泵为水泵，水泵旁有被水泵绞烂痕迹的编织袋。二、煤矿安全管理及监管情况（一）煤矿安全管理情况1.机电设备维护情况。因沿河煤矿长期停产，煤矿日常的机电设备管理部门为东源恒鼎公司生产技术部，负责机电设备的采购、维护、检验。但煤矿井下主要排水泵维护不到位。煤矿井下主排水泵自2018年停产以来长期未进行检测，故障率高，+MOOm水平水泵房3台水泵，仅有2台水泵能正常运行。2 .安全培训情况。202

12、3年年初煤矿组织职工复训，未制定培训方案及大纲，复训学时达不到规定要求，入井排水人员均无相关工种操作证或培训合格证。2018年停产以来煤矿未组织开展应急处置能力培训和演练。3 .落实相关制度和措施情况。煤矿制定了停产期间安全技术措施，并设置了煤矿停产期间的专职安全管理机构，明确了带班、排水、通风等相关责任和安全技术措施。但事故当班带班安全管理人员未组织对作业区域进行隐患排查，及时消除事故隐患；水泵房无水泵司机操作规程、安全生产责任制。（二）上级公司安全管理情况1.产业集团安全管理情况。按照云南省煤炭产业集团有限公司关于2023年煤矿安全联系包保及驻矿盯守工作的通知（云煤安环发（202327号）

13、要求，产业集团安全环保部在曲靖设巡查组，配备安全巡查管理员15人。产业集团对东源恒鼎公司所属煤矿每月开展安全检查。2023年1至7月对沿河煤矿开展安全检查8次。2023年7月13日至事故发生时未开展安全检查。2.东源恒鼎公司安全管理情况。2023年2月6日，东源恒鼎公司印发了关于开展2023年煤矿安全包保工作的通知（云南东源恒鼎2023）11号），成立沿河煤矿包保工作组，要求对长期停产停建矿井每周巡查不得低于1次。包保组2023年1月至6月期间对沿河煤矿开展巡查15次，填写巡查记录表15份，查处隐患22条。2023年7月至事故发生时未开展安全巡查。（三）监管部门安全监管情况2021年10月26

14、日，曲靖市能源局向各县煤炭管理部门和云南省煤炭产业集团有限公司印发了曲靖市能源局关于加强被整合未关闭矿井安全监管工作的通知（曲能源安全2021）99号），文件要求整合主体属地方煤矿的，被整合矿井由县级煤炭管理部门负责日常安全监管工作，富源县能源局在事故发生前尚未介入沿河煤矿的安全监管。三、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2023年9月12日中班，何胜良、王国贤、荣泽新、钱某明（带班领导）入井进行排水作业。14时45分何胜良入井，到+140Om水平水泵房后开启了12#水泵进行抽水作业。王国贤、钱某明随后下井，钱某明到中央变电所填写矿领导带班交接班记录，王国贤到中央变电所检查瓦斯和填写

15、瓦斯检查牌板。15时30分许，在中央变电所的钱某明和王国贤听到何胜良呼喊声后，立即前往查看，躺卧在水泵旁边的轨道上，脚距离水泵约50cm,右小腿左、右有明显外伤并有大量出血，两人询问何胜良怎么受伤的，何胜良回答用编织袋堵水泵漏水，编织袋内有铁丝，打到了腿。（二）事故救援经过事故发生后，钱某明关停水泵，叫王国贤一起将伤者抬至中央变电所。王国贤使用秋衣和棉纱对何胜良进行简单包扎，同时，钱某明于15时43分在变电所使用电话向调度室汇报有人受伤。随后，王国贤在钱某明的帮助下背着何胜良乘坐猴车。在王国贤背着何胜良去乘坐猴车的过程中遇到刚入井的荣泽新，到乘车地点后，荣泽新抱着何胜良同乘一个猴车座椅坐猴车出

16、井，16时33分到达主斜井井口，在主斜井井口等待的负责人张某龙观察伤者伤势严重，便安排崔小加联系救护车，16时45分崔小加拨打了120急救中心电话，17时30分救护车到达，17时47分救护车启动将何胜良送往富源县人民医院救治，18时39分到达医院，医生进行了检查，发现右小腿多处外伤，并进行心肺复苏、电除颤等抢救，19时09分何胜良经医院宣布死亡（2023年9月13日，富源县公安局对死者进行了尸检，出具了尸体检验笔录，笔录显示右小腿中上段前侧多处散在条片状表皮剥脱伤，部分皮肤裂创，创口长6cmz深因喝）。（三）事故信息报送情况9月12日15时43分，沿河煤矿调度室面IiA员李小加接到事故报告后，随即通过电话向张某龙报告，张某龙于16时37分向东源恒鼎公司进行了报告，20时00分东源恒鼎公司主要负责人陆续向曲靖市