2024经阴道全子宫切除术专家共识（完整版）.docx

《2024经阴道全子宫切除术专家共识（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024经阴道全子宫切除术专家共识（完整版）.docx（17页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024经阴道全子宫切除术专家共识(完整版)子宫切除术是治疗子宫良性疾病最常见的手术方法之一，其具体方式包括经阴道全子宫切除术(transvaginalhysterectomy,TVH)、经腹全子宫切除术(transabdominalhysterectomy,TAH)腹腔镜全子宫切除术(IaParOSCOPyhysterectomy,LH)、腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)、机器人辅助腹腔镜子宫切除术(robotichysterectomy,RH)、经阴道自然腔道内镜手术(transvaginalnatura

2、lorificetransluminalendoscopicsurgery,v-NOTES)l-2o相较于其他术式，TVH具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快、住院费用较低等优点，故成为良性疾病子宫切除的首选手术方式3o在过去的30年中，TVH在中国得到蓬勃发展，并在临床上广泛应用。然而，随着腹腔镜技术的发展以及其他社会因素的冲击，包括阴式手术培训不足等，TVH的临床应用率持续下降，与其临床应用价值不相符。为此，中国妇幼保健协会妇科阴式手术专业委员会组织相关专家，结合国内外循证医学证据和专家们丰富的临床经验，共同讨论并制定了本共识，对TVH技术进行规范化、系统化阐述，旨在为TVH技术提供临

3、床建议和参考。本共识推荐级别及其代表意义见表Io表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代衣意义1类一于高级别临城研究证据.C家意见Ifti1家2A类基于l级别临床研究证据.专家意见基本致:成网于低级别临床研究证据,专家意见高度一致2B类携于低级别临床研究证据.6家意见基本一致3类不论其于何种级别临床研究证据,专家意见期&分歧OITVH的历史与现状公元前120年左右，古希腊SorarmS通过阴道切除坏疽的子宫，被认为是世界上最早的子宫切除手术。在16-18世纪期间，子宫切除手术都是经阴道途径进行的。在1990年，曾获得JohnThomPSOn荣誉奖的美国盆腔重建外科学会主席、杰出的阴式手术医生S

4、.RobertKovac教授将TVH命名为“trocarless”，提出了“无匙孔的手术”概念，这肯定了TVH在妇科微创领域中的地位4。2017年美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)推荐TVH作为治疗良性疾病子宫切除的首选方法5。2019年加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)临床实践指南建议优先考虑TVH进行子宫切除，许多研究显示TVH具有更大的优势，如术中出血少、恢复快且并发症发生率较低等6。国内许多妇科专家也认为

5、，在相同条件下应尽量选择TVH7-8o然而，TVH视野狭小、技术培训周期长，与之相比，LH以清晰的视野、丰富的培训资源和先进的设备技术优势，成为子宫切除手术的主要方式。从2008年到2018年，子宫切除术中LH的占比从12%上升至68%,而TVH的占比从51%下降至13%9o02影响TVH手术选择的因素TVH是良性疾病子宫切除的首选术式2-3,5-6,10-11,最常见的适应证包括子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血(AUB-O)子宫内膜增生性疾病和子宫颈癌前病变等。但是，在处理深部子宫内膜异位症、子宫恶性肿瘤或合并严重的盆腔粘连时，需要更为谨慎的考量。近年来，随着手术方法的改进、操作技术的

6、提高以及适宜的专科器械的应用，许多曾经复杂困难的经阴道手术变得简单易行，同时TVH的适应证也在不断扩大。当进行TVH临床决策时，医生需要权衡及评估众多要素，包括但不局限于以下因素。2.1 子宫大小根据ACoG指南的定义，通常将子宫体积12孕周、质量280g称为大子宫，而子宫体积20孕周则被定义为巨大子宫。对于巨大子宫切除术，需要综合考虑术前妇科检查、影像学检查以及术者的经验等因素进行评估12。对于存在子宫分碎禁忌证（包括子宫内膜癌或癌前病变）的大子宫切除术，应选择开腹途径。尽管尚未确立TVH的子宫体积大小上限，但许多医生认为子宫体积大小上限设定为16孕周是合理、可行的。根据国内学者报道，在20

7、86例TVH中，子宫体积16孕周者占19.8%,其中最大的子宫体积为24孕周，重达225Og13o此外，国内学者在2007年的一项报道显示，大子宫行TVH的成功率为95%98%14o印度Sheth等15在2011年的一项研究中指出，如果子宫体积较大（12孕周、质量280g）,只要在术者可掌控范围内，TVH是可行的。法国国家妇产科医师学会（FrerlChNationalCollegeofObstetricsandGynecology,CNGOF）临床实践指南建议大子宫可以采用TVHllo推荐意见：子宫体积12孕周行TVH是安全、合理的。在术者能力范围内及保证患者安全的情况下，子宫体积1216孕周

8、也可行TVH（推荐级别：2B类）。2.2 盆腔手术史既往有盆腔手术史不是TVH的绝对禁忌证。当患者既往有盆腔手术史时，选择是否进行经阴道手术主要取决于盆腔当前的状态、子宫的活动度、是否有广泛致密的粘连，而不是既往的手术类型。2006年，国内有学者对833例既往有盆腹腔手术史的非脱垂子宫患者进行了TVH,研究结果显示，患者既往盆腹腔手术史并不构成行TVH的绝对禁忌口6。根据2016年美国BymeS等17报道，既往有盆腔手术史者，也可以成功完成TVH。推荐意见：既往有盆腔手术史并不是TVH的绝对禁忌证，但应仔细评估子宫活动度，排除广泛致密的盆腔粘连。对于严重盆腔粘连风险较高的患者（炎症病史，如阑尾

9、炎、憩室炎或盆腔炎性疾病；或盆腔放疗），通常首先进行腹腔镜检查，观察盆腔解剖并分解粘连（推荐级别：2B类）。2.3 无阴道分娩史无论是否有阴道分娩史，选择TVH都是安全的。无阴道分娩史的患者术前行妇科检查，确定子宫活动度良好，可首选TVH作为手术路径。法国学者TohiC等18在2008年开展了一项为期10年的回顾性队列研究，该研究包括300例无阴道分娩史的病例，研究结果显示，92%的患者成功完成了TVH,并证实进行TVH不会增加患者术中输血、术后并发症及再次手术的发生率19o推荐意见：无阴道分娩史行TVH是安全、可行的（推荐级别：2B类）。2.4 剖宫产史研究表明,对既往有剖宫产史的患者行TV

10、H是安全的，TVH术后主要并发症的发生率未显著增高20-2202013年Sheth23进行了一项跨越22年的回顾性研究，共纳入311例既往有2次剖宫产史且行TVH的患者，结果显示，1例患者因大出血中转开腹手术，1例发生膀胱损伤（术中修补）。美国梅奥诊所在2020年发布的一项研究也支持了这一结论2口。推荐意见：剖宫产史不是TVH的禁忌证，但应警惕出血及泌尿系统损伤等并发症（推荐级别：2B类）。2.5 附件手术TVH可同时行输卵管切除术或附件切除术。一项回顾性研究纳入151例行TVH的患者，其中约2/3的患者在接受TVH的同时进行卵巢和输卵管切除，结果显示并未显著增加手术时间或手术并发症24oCh

11、iChUra等252020年报道显示，TVH同时行输卵管切除术或附件切除手术，成功率可达86.8%o推荐意见：有指征者可在TVH同时行输卵管切除术或附件切除术（推荐级别：2B类）。2.6 肥胖患者肥胖不应被认为是TVH的禁忌证。肥胖（BMI30）和病态肥胖（BMI35）增加了子宫切除术患者术后肺损伤、深静脉血栓、切口感染和切口裂开等并发症的风险26o研究发现，无论BMl如何,子宫切除术需优先考虑TVH或LH11,27o在可行的情况下，即使是病态肥胖的女性，TVH也可视为子宫切除术的主要途径28o许多研究证明，肥胖患者行子宫切除术应优先考虑采用TVH,其并发症发生率更低且手术时间更短27,29-

12、31o2023年一项随机对照试验（RCT）研究进一步支持了这一结论，并证实TVH比LAVH手术时间更短32。术前医患需充分沟通，共同选择最佳手术路径，建议患者术前进行体重管理。2016年意大利Rappa等33的回顾性队列研究报道，体重正常女性与超重或肥胖女性相比，TVH术后阴道前壁脱垂的发生率只有后者的一半。推荐意见:建议BMI30的患者,子宫切除术的路径优先考虑采用TVH,推荐患者术前进行体重管理（推荐级别：1类）。2.7 术后阴道顶端脱垂风险的评估研究表明，子宫切除术后阴道顶端脱垂的风险为2%43%34,其中一个主要原因是切断了宫能韧带-主韧带复合体，破坏了阴道顶端支持结构。一项长达17年

13、的回顾性研究发现，在校对年龄、产次、BML手术指征等风险因素后，开腹、经阴道或腹腔镜/机器人等不同的子宫切除手术方式术后盆腔器官脱垂的发生率并没有显著差异35o对于子宫脱垂、阴道条件好的患者，术者常更倾向于推荐TVH。术前需评估是否需行预防性阴道顶端悬吊/固定术。一项美国国家数据库研究报道，20042013年因脱垂以外原因实施的270多万例良性子宫切除术中，仅3%同时实施了预防性阴道顶端固定术36o推荐意见：TVH术前，需评估阴道顶端脱垂风险以确定是否需同时行预防性阴道顶端悬吊/固定术（推荐级别：2B类）。2.8 其他影响因素医生接受规范化的阴式手术训练、实践阴式手术的数量和丰富的临床经验也是

14、影响选择TVH的重要因素。在选择TVH时,医生应全面评估患者的状况，严格把握适应证和禁忌证，尤其面对操作难度大的病例时，应谨慎选择。在此基础上，医生与患者充分沟通并告知有术中转其他手术方式的可能。03术前准备所有患者都需要接受全面的评估、手术咨询和知情同意流程，制定相应的预防预案，降低手术风险。3.1 术前实验室检查ACC）G和CNGoF推荐，在进行子宫切除术之前应筛查细菌性阴道病和人乳头瘤病毒（HPV）感染口1,37o对于有可能存在生殖道感染的患者，应行分泌物实验室检查，并在必要的情况下进行药敏试验。此外,2020年国际妇科内镜学会（IntenlationalSocietyforGyneco

15、logicEndoscopy,ISGE）指南推荐，在子宫切除术前，患者应完成子宫颈癌筛查，并且要对是否存在贫血进行评估，合并贫血时术前需纠正贫血3o推荐意见:TVH术前需完善生殖道感染性疾病的筛查,必要时行药敏试验;TVH术前应完成子宫颈癌筛查;如有贫血,严重时需术前纠正（推荐级别：2B类）。3.2 麻醉方式的选择TVH的麻醉方式包括：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔.硬膜外联合阻滞、气管插管静-吸复合全身麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉。选择麻醉方式会受以下因素的影响：外科手术的要求、预计手术时长、医疗设备、患者的合并症与偏好、术后的镇痛计划，以及麻醉医生的经验和偏好。鉴于中国各地区发展水平的不均衡，硬膜外麻

16、醉因其侵入性小、对呼吸系统干扰较小以及经济实惠的优势，往往成为基层地区更为适宜的选择。国际术后加速康复外科（EnhanCedRecoveryAfterSurgery,ERAS）指南指出，椎管内麻醉尤其是蛛网膜下腔阻滞可提供优良的肌松条件，是一种切实可行的麻醉方法，但应该辅以适当的镇痛和镇静，以消除患者术中的紧张和焦虑；然而，目前尚没有足够的证据来确定优先推荐哪一种麻醉方式38o推荐意见：目前尚无足够的证据来确定何种麻醉方式更适宜TVH,麻醉医生应综合评估确定最佳麻醉方式（推荐级别：2A类）。3.3 器械选择在国内，TVH最常用阴道前叶、后叶拉钩，可随时调整拉钩位置，灵活暴露手术区域。少数医生习惯使用自固定式阴道牵开器（如Lone-Star）来辅助暴露。在