2024围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识(完整版).docx

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1、2024围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识(完整版)术后肺部并发症(postoperativepulmonarycomplications,PPCs)是影响手术患者术后转归的主要因素之一，根据观察人群及手术种类的不同,其发生率为10%59%;更为重要的是，PPCs与患者住院时间及术后30天死亡率显著相关。因此，采取有效措施，有的放矢地实施围术期肺保护策略具有重要意义。本共识专家组通过检索国内外文献证据，参考国际相关指南，并结合我国临床实际，在高危因素筛查、风险预警、全程监控、围术期保护性肺通气及综合防治策略实施等方面，提出了意见建议；并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护性通气策

2、略，汇总制订了本共识，旨在改善手术患者预后。由于目前国内此类文献有限，尚不足以推荐证据等级，后续有待进一步完善。一术后肺部并发症与肺保护(一)高危因素和易感人群围术期肺功能保护主要包括呼吸机相关肺损伤(ventilation-inducedIUnginjUry,VILI)和PPCS的防范。VlLl主要因压力伤、容积伤、剪切伤及生物伤等诱发；而PPCs目前尚无标准定义和明确机制，多数专家认为，PPCs包括术后肺不张、肺炎、支气管痉挛和呼吸衰竭等。其高危因素和易感人群主要有：1 .患者因素多见于男性，年龄50岁，体重指数(BMl)40kgm2,ASA分级3级，术前呼吸系统感染，合并睡眠呼吸暂停综合

3、症，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD),吸烟，肾衰竭，胃食管反流性疾病等；术前存在低白蛋白血症(血白蛋白30gL),贫血(Hb2h,高驱动压通气(P13cmH2O),高吸入氧浓度，单肺通气，呼吸参数设置不当，液体超负荷，输血，术后肌松残余作用，留置鼻胃管及长时间保留气管导管等。综合上述易感因素，通过权重评分，可提出PPCs的术前预警，临床工作中常采用肺损伤预测评分(LIPS),其纳入评估的因素包括：老年、吸烟、肥胖(BMI40)、低蛋白血症、接受化疗、肠道梗阻、术前低氧血症、误吸、休克、脓毒血症、肺部感染、糖尿病、

4、多发骨折、烟尘吸入、溺水、严重颅脑损伤及肺挫裂伤，同时结合手术类型等（详见附录表1）。LIPS评分4分提示患者属于PPCs高风险。（二）肺保护性通气策略及实施肺保护性通气策略（IUngprotectiveventilationstrategies,LPVS）是指在维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少VILl发生率，从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略，特别适用于PPCS高危人群。其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等。1 .小潮气量通气

5、及允许性高碳酸血症（PermiSSiVehypercapnia,PHY）通过小潮气量以降低肺通气驱动压是LPVS策略的基础。传统机械通气潮气量通常为1015mlkg,远高于机体常态潮气量，会导致肺组织过度充气、肺泡过度扩张和压力过高，从而易出现压力-容量性和炎症性肺损伤。因而推荐使用68mlkg（理想体重）潮气量。2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议ARDS患者潮气量6mlkg或尽量使吸气平台压不超过3035cmH2Oo对于2019冠状病毒疾病的危重型患者行有创机械通气时,也建议采用小潮气量48mlkg（理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）的LPVS策略，以降低VILIo长

6、时间小潮气量通气可能导致CO2蓄积，继而引起高碳酸血症。目前认为一定范围的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症，可减少缺血再灌注损伤，降低氧化应激反应，增加心排出量，提高血氧分压，减轻肺内分流，起到肺保护作用。但PHY应维持一定限度，否则容易导致内环境紊乱，多数研究认为应控制PaCO2上升速度IommHg/h、PaC0265mmHgspH值7.20o因此，在临床麻醉管理中，需综合考虑各种因素，力争发挥最佳保护效应。2 .最佳呼气末正压（PEEP）PEEP是指控制呼吸时呼气末气道压保持一定正压水平。其产生原理是借助PEEP阀在呼气相使气道保持正压,但要警惕因气流受限等原因造成的内源性PEEP（PEEP

7、i）o（1）适应证：较长时间机械通气，以防止肺泡萎陷，尤其是围术期肺泡萎陷的高危患者；急性呼吸窘迫综合征(ARDS);阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；急性肺损伤或其他原因肺水肿；阻塞性肺疾病如哮喘及COPDo(2)并发症：PEEP过低，不足以维持肺泡开放状态，导致肺泡萎陷、肺不张；PEEP过高导致气道压增高，正常通气肺组织过度膨胀，加重肺损伤；回心血量减少，循环抑制导致低血压等。(3)最佳PEEP及设定：能达到最佳气体交换和最小循环影响的PEEP值为最佳PEEPo大量证据表明：通过滴定法选择最佳PEEP,同时联合小潮气量通气策略和手法肺复张，对ARDS及肥胖患者有明显肺保护作用2,10,且能减

8、轻循环抑制。确定最佳PEEP常用方法：最佳氧合法：开始设置35cmH2OPEEP,根据氧合情况每次增加23cmH2OPEEP,在FiO20.6时能满足PaO260mmHg或Pa02Fi02300mmHg的PEEP为最佳PEEP;PV曲线法:P-V曲线吸气支的低位拐点上2cmH2O作为最佳PEEP;最佳顺应性法：手法肺复张后，从高值逐渐降低PEEP,确定可获得最佳肺顺应性的PEEP值；临床经验判断法：采用容量控制通气（VCV）时，加PEEP后气道压不升反降，则塌陷肺泡被打开,单位肺泡压力降低；压力控制通气（PCV）时，加PEEP后，潮气量不减反增，则说明此压力下更多肺泡被打开参与通气，达到最佳P

9、EEP值；肺奉张指数法：在吸气流速恒定时，监测压力-时间（P-t）曲线，曲线回归法算得方程P=atimebcfb1表明肺泡过度膨胀,选择b=1时的压力作为最佳PEEP;跨肺压法：测定食管内压力得到胸膜腔压力，当呼气末气道压食管压，跨肺压OCmH20,此时为最佳PEEP;电阻抗成像（EIT）法：可直观清晰反映肺通气情况，准确可靠，但需使用特殊设备。3 .肺复张重新开放无通气或通气不足的肺泡而采取的增加跨肺压的过程，可有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。(1)适应证：气管插管后；SPo2持续低于94%氧合不佳时；患者与呼吸回路脱开后；有创机械通气Fi02高于0.5才可达到氧合目标时。(2)禁忌证：血流

10、动力学不稳定；颅内压增高；肺大疱、哮喘、支气管胸膜屡等；严重肺水肿等。(3)并发症：气胸；低氧血症;心律失常；血流动力学波动等。(4)肺复张实施具体方法及种类：以往常采用手法肺复张，但此种方法不能维持较长时间正压通气，在转换为机械通气后，复张效果很快消失，导致肺泡再次塌陷，因此目前推荐机械通气肺复张：肺活量法：PIP维持在3550cmH2O,持续2040s;其中，BMI35kgm2者，PIP维持在4050cmH2O;压力控制法：PCV时，保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O,直到PEEP达30CmH20,持续30秒，恢复基础通气；容量控制法：VCV时应根据理想体重从潮

11、气量68mlkg和EE1:1起始，每36次呼吸递增4mlkg的潮气量，直至吸气平台压达3040cmH2O,在此水平上再进行36个循环呼吸后,即可达到充分的肺复张，然后降低潮气量。不同肺复张手法：肺复张实施中的几点建议：使用较低FiO2,有助于减少吸收性肺不张并保持肺泡持续开放；尽可能使用最低有效吸气峰压和最短有效时间，最少呼吸次数；可通过氧合、肺顺应性、驱动压等指标的改善来评估肺复张效果，效果较差时，可延长吸气时相或增加吸气平台压、重复实施肺复张。4 .低吸入氧浓度一般认为增加FiO2可以预防或纠正低氧血症，但Fi02过高易造成吸收性肺泡萎陷，增加PPCS发生率。在维持充分氧合前提下，机械通气

12、过程中及肺复张后应避免纯氧通气及不必要的高FiO2。可调整Fi020.4,并尽可能降至最低水平。术中注意监测脉搏氧饱和度，ARDS患者尽量维持SpO288%95%,一旦出现持续性低氧血症,可通过增加Fio2,调节PEEP及吸呼比等增加机体氧合，避免严重不良事件发生，参见附录图1、表2。5 .呼吸频率与吸气/呼气比值(I:E)为保证氧合可在降低潮气量后逐渐增加呼吸频率至15-20次/分，最大可至35次/分但仍需警惕出现严重的高碳酸血症尽量维持PaCO265mmHg和pH7.20o延长吸气时间能降低气道峰压，提高肺顺应性，如ARDS患者可适当延长I:E(1:1.51:1)o6 .通气方式的选择与优

13、化(1)补偿性通气策略潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善肺顺应性。压力控制-容量保证通气模式(pressurecontrolledventilation-volumeguaranteed,PCV-VG)可通过恒定压力提供减速气流，对于预设潮气量采用最小正压，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。(2)机械通气模式优化临床常用PCV与VCV两种模式，PCV具有较低吸气峰压，能改善动脉血气分析结果；而VCV能维持较高潮气量、较低平台压，通过测量吸气平台压，从而准确测定肺驱动压。两种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具优势。因此，建议根据

14、具体情况选择合适的通气模式(也可选用如双相气道正压通气BiPAP.自动变流通气Autoflow,气道压力释放通气APRV等),利用减速波和补偿功能改善人机对抗，降低气道压，保护肺功能。(3)高频振荡通气采用每次呼吸极小潮气量(14mlkg)和较高频率(f150次/分)，确保气体交换而无显著增加气道压避免肺泡过度扩张,减少容量伤,尤其对单肺通气时的顽固性低氧血症、湿肺或肺移植手术等有一定效果。(三)术中呼吸监测1 .呼吸动力学监测术中应连续监测评估机械通气的基本组成参数，包括气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、气道压(PaW)、肺顺应性(CRS)、肺驱动压CP)、压力一容量呼吸环等。(

15、1)气道峰压通气过程中气道内最高压力，出现于吸气末，正常值为916cmH2O.(2)吸气平台压吸气后屏气时的压力，如屏气时间足够长，Pplat可反映吸气时肺泡压,正常值513cmH20o近年认为：监测Pplat比Paw更能反映气压伤，机械通气期间尽可能保持Pplat30-35cmH2Oz若Pplat过高时应警惕PEEPi的产生，适宜PEEPi可防止肺泡塌陷，但过高PEEPi会产生严重气压伤。（3）肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积改变，代表胸腔压力改变对肺容积的影响，分为静态肺顺应性（Cst）和动态肺顺应性（Cdyn）,Cst反应肺组织弹力，即CRS=VP;Cdyn受气道阻力影响,胸壁及CRS差的患者（如肥胖、腹胀、气腹等）会限制肺泡复张，因此在恒定潮气量下监测肺顺应性，旨在优化呼吸系统力学效果的评估和预测病程进展。（4）