2024国际尿石症联盟(IAU)鹿角结石管理指南.docx

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1、2024国际尿石症联盟(IAU)鹿角结石管理指南目标和范围尿石症是泌尿外科常见良性疾病，涉及多种内外治疗方法。为提高治疗效果、减少变异性，建议制定管理指南。不同协会已发布基于结石负荷的治疗策略。鹿角结石因其体积大、结构复杂，成为泌尿外科医生的挑战之一。国际尿石症联盟(IAU)制定尿路结石治疗建议，涉及手术、内科及围术期管理。本指南为IAU系列中的第五份，专注于鹿角结石管理，为泌尿科医生提供治疗复杂结石患者的临床框架。IAU鹿角结石管理指南小组nIAU鹿角结石管理指南小组由36位国际尿石症专家组成，他们在尿石症的外科和药物治疗方面具备深厚专业知识。受邀专家无利益冲突。”材料和方法数据识别我们对1

2、976年1月1日至2022年12月31日在PubMedOVID、Embase和Medline数据库中发表的英文文章进行了系统检索，关键词包括“鹿角结石”、“鹿角石”。筛选过程涉及摘要及全文阅读，结果如图1所示。建议等级和证据级别基于证据和替代管理策略的后果平衡，提出了一系列建议3。采用修订的GRADE方法将建议强度分为高强度、中强度和低强度7,8。依据结果的确定性，对参考文献的证据水平进行分级。完成本指南草案需两轮修改后的德尔菲调查及一次额外的小组会议。图。1lnufcknt methodology. Io Ioel excluded (n-2OI6)UOnavwp-on-fulltext,d

3、uplkatcdpublication*,chaptersinbook%,caereports,comments,letterexcluded(n三2735)S用于指南参考筛选的PRISMA图指南鹿角演算的定义鹿角状结石是大而连续的分支结石，填满肾盂并延伸至少两个肾盏。分完整与部分，部分影响至少两个肾盏，而完全者占据肾盏80%以上。无论哪种，都保持连续完整性，区别于多位置结石的无连续性。鹿角结石形成的发病机制”梗阻和UTl与产尿素酶细菌共同促进鹿角结石的形成。(GR:A,LE:4)历史上，鹿角结石多为鸟粪石，或伴有碳酸钙磷灰石，少数为胱氨酸或尿酸。但最新研究显示，草酸钙和磷酸钙代谢结石中鹿角结

4、石比例正逐渐上升。感染性结石(含鸟粪石)由服酶细菌引发反复尿路感染形成。版酶水解尿素产氨和二氧化碳，进一步形成碳酸氢盐和筱，在碱性尿中结合阳离子形成无机盐并沉积，形成分支鹿角结石。细菌还代谢尿液中的柠檬酸盐，降低尿液对草酸钙和磷酸钙的抑制活性。鹿角结石成分从感染结石到代谢结石的转变尚未有明确解释，推测与生活水平提高导致的饮食和生活方式改变有关。肥胖引发的胰岛素抵抗和代谢综合征与尿酸和草酸钙结石形成有关。此外，梗阻、功能/解剖异常及长期留置导尿管也是鹿角结石形成的诱发因素。鹿角结石的病理生理学梗阻与感染可使鹿角结石患者肾功能逐渐丧失。治疗目标为清除结石，根除细菌，预防尿路感染复发及肾功能恶化。(

5、GR:A,LE:3)鹿角形结石占据肾盂及多数肾盏，阻塞集合系统，引发肾积水和继发性尿路感染10,20。复发性尿路感染与腺酶细菌有关，促进结石形成21。鸟粪石-磷灰石粉尘利于细菌定植，增加重复感染风险22。梗阻、感染、结石三者相互影响，使病情恶化。”鹿角结石患者的肾功能可能因未经治疗、持续性梗阻和/或复发性尿路感染而受损。对鹿角结石自然史的深入了解推动了治疗策略的重大变革，核心目标是消除结石和细菌，维护肾功能。因此，手术治疗成为鹿角结石治疗的核心支柱。”术前评估”除了常规的血液检测、凝血功能和血清生化检测外，尿液显微镜检查和MSU培养也是必不可少的术前检测。(GR:A,LE:3)。在鹿角结石手术

6、干预前，需先使用非造影计算机断层扫描(NCCT)明确结石特征。(GR:A,LE：3)o”疑同侧肾功能不全，推荐采用99mTc-DTPA或MAG3肾动态成像评估分裂肾功能。”(GR:B,LE：3)o对鹿角结石患者进行PCNL,需重视术前评估与风险控制。尿培养阳性、尿硝酸盐阳性和/或脓尿为PCNL后尿脓毒症或术后感染的独立危险因素。”建议使用简单试纸尿液和显微镜分析作为临床筛查测试，虽然便宜快速,但仅尿液培养能指导抗生素给药。PCNL因出血风险高，凝血障碍患者不宜使用。需细致调查病史，了解异常出血或凝血障碍情况，包括抗凝药物使用。术前全血细胞计数可评估血红蛋白和炎症情况。评估电解质和肾功能有助于选

7、择合适的抗生素和治疗策略。”NCCT定义了肾脏解剖结构，描述了结石特征如衰减系数，为术前手术计划提供重要信息。CT尿路造影和3D-CT重建可促进通路规划。Guy结石评分、SToNE肾结石测量、CROES列线图和S-ReSC是评估病例复杂性、术后结果和并发症的评分系统。若存在同侧肾功能丧失迹象，推荐使用99mTc-DTPA或MAG3肾动态成像评估分裂肾功能。术前评估基线肾功能对术前知情同意书和术后肾功能状态随访至关重要。同侧肾脏功能不良的诊断可能提示其他治疗选择,如观察或肾切除术。对于中度/重度肾积水与鹿角状结石相关的病例，动态肾闪烁扫描可排除或确认梗阻性曲线，确定是否需治疗UPJ梗阻或因结石导

8、致狭窄。抗生素和抗血栓治疗对于尿培养阴性的患者(GR:A,LE:1),在PCNL之前，单剂抗生素足以进行预防。对于术前尿培养阳性的患者，建议使用7天的培养特异性抗生素(GR:A,LE:l)o建议进行结石培养以指导术后抗生素治疗，并防止随访中进一步复发尿路感染和鸟粪石复发(GR:A,LE:3)o应与心脏病专家或其他专家讨论暂时停止抗凝或抗血小板治疗和/或桥接治疗(GR:A,LE:l)o尿培养阴性者，术前单剂量抗生素预防足够42,43。尿培养阳性者，术前应根据细菌敏感性模式使用抗生素治疗7天44,45。即使使用适当抗生素，多重耐药性仍是术后感染的重要危险因素46。”结石培养在术中更敏感、可靠，尤适

9、用于术前尿培养阴性但有潜在感染迹象的患者。术后抗生素治疗应根据结石培养结果制定，以预防尿路感染和结石复发。因此，鹿角形结石患者应常规进行结石培养。TCNL手术出血风险高，需停抗血栓治疗5。与心脏病专家讨论暂停抗凝/抗血小板及桥接治疗。IAU-PCNL指南提供了详细的抗血栓管理策略5o”鹿角结石的治疗保守观察鹿角结石的保守治疗仅适用于被认为不适合手术干预的患者(GR:B,LE:3)o鹿角结石保守治疗10年内死亡率高(28%),肾衰竭风险亦高(36%)o此法仅适于不宜手术者。对无症状但拒手术或手术风险高的患者，保守治疗配合监测尚可。然疼痛、血尿或反复尿感者，当益大于风险时，应考虑手术50,51。经

10、皮肾镜取石术(PCNL)PCNL是大多数鹿角形结石的一线治疗金标准。(GR:A,LE:1)内镜联合肾内手术(ECIRS)是治疗鹿角形结石的多管道PCNL的替代治疗选择。它可以减少对多个管道的需求，从而可能减少与管道相关的并发症，并且还可以提高SFR(GR:A,LE:2)o多数随机对照试验证实PCNL在治疗鹿角结石上优于RIRS、SWL或开放手术，是治疗的金标准，因其高SFR和较低并发症。迷你PCNL也是可选方案，虽SFR与标准PCNL相当，但出血、疼痛和住院时间均较少。然而，适合迷你与标准PCNL的患者选择尚待明确。鹿角形结石需多次PCNL治疗,操作时需防并发症55。透视或多束PCNL中联合超

11、声引导效果佳,提升SFR并控制出血56。超声波、气动碎石机、高功率Ho:YAG和锈光纤激光器为PCNL中有效碎石方式，但激光碎石耗时较长57。“ECIRS可能减少PCNL中多管道需求，降低并发症并缩短住院时间，但存在碎石效率低和额外费用争议。目前尚未明确ECIRS与PCNL的最佳患者选择标准。”逆行肾内手术(RIRS)不建议将RIRS单一疗法作为大多数鹿角形结石的一线治疗,但在某些特定患者中可以考虑使用RIRS(GR:A,LE:3)o虽然RIRS能治疗大于2cm的结石,但鹿角结石常需多次RIRS,非首选。对PCNL禁忌或拒绝者，RIRS为可接受替代方案。在RIRS治疗鹿角结石中,可采用多种策略

12、优化结石破碎和缩短手术时间。利用大口径输尿管通路鞘(UAS)、抽吸UAS、可操纵UAS、高功率激光器以及锈光纤激光器，可以加速结石清除。此外，一次性输尿管软镜的使用，可减少长期RIRS手术中软镜损伤的风险。机器人/腹腔镜/开放手术对于接受尿路重建手术或PCNL/RIRS取石失败的患者，可以考虑机器人/腹腔镜/开放手术。(GR:B,LE:3)微创手术因高安全性和有效性，已成为鹿角形结石的首选治疗方法。然而，对于解剖结构复杂、PCNL和RlRS难以处理的病例，开放手术仍是备选方案。机器人辅助或腹腔镜手术虽源自开放手术，但相较于腔内泌尿外科技术，仍为二线或三线疗法，常用于需结合结石清除与重建手术(如

13、肾盂成形术)的情况。冲击波碎石术(SWL)不建议将SWL单一疗法用于治疗成年患者的鹿角形结石(GR:A,LE:DoSWL单一疗法可被视为非扩张集合系统鹿角形结石儿童的一线治疗(GR:A,LE:2)o鹿角结石SWL单一疗法后SFR低(18%-67%),约半数需二次手术。且该疗法导致的感染性及梗阻性并发症(脓毒症、梗阻性肾病等)高于小结石。因此，SWL单一疗法非鹿角结石首选。儿童鹿角形结石因结石负担小、脆性大、阻抗低、皮肤与结石距离短，利于冲击波传输，故较成人更易破碎和清除。因此，SWL应作为非扩张集合系统鹿角形结石儿童的首选治疗方法。“PCNL前SWL与改善SFR相关。但与多阶段PCNL相比，联

14、合或夹心疗法(PCNL后SWL,必要时第二阶段PCNL)SFR较差。因此，在联合或夹心治疗中，建议将PCNL作为SWL后去除残留碎片的最终手术。”化学分解对于不适合手术或拒绝干预的患者，化学溶解(结石溶解疗法)可能是一种替代选择(GR:B,LE:2)o口服化疗可应用于尿酸结石(GR:A,LE:2)o”由于化学分解可能引发脓毒症和电解质紊乱,故在对鹿角结石进行肾内溶解治疗前，需先采取预防措施。”尽管较少使用，经皮化学分解仍是鸟粪石结石的一种选择。SubyG溶液(10%半酸，PH3.5-4)含碳酸钠、氧化镁和柠檬酸，可溶解鸟粪石结石。对于复杂鸟粪石结石且手术或SWL无效的患者,可使用Renacid

15、ino口服化学溶石术对尿酸结石有效，原理是碱化尿液至高PH值，但高PH值可能促进磷酸钙结石形成。术后评估、随访和残余结石的处理建议在术后4周使用非增强计算机断层扫描(NCCT)评估最终SFR(GR:A,LE:l)o腹部平片（KUB）和超声检查足以评估长期随访中的结石状态（GR:A,1.E:3）o对于残留碎片46毫米的患者（GR:B,LE:2）,可以提供机械敲击结合患者体位改变（MPPP）。NCCT是检测残留结石碎片的最佳方法。对BMK30的患者，低剂量NCCT与标准NCCT准确性相同。腹部平片（KUB）和超声检查是评估结石活动性的低辐射替代方案。术后第一周可用KUB评估初始SFR,第四周用NCCT评估最终SFRo首次随访应在6个月内进行，使用KUB和超声检查足够。后续随访应根据结石活动性每年或更早进行。历史上，小于4毫米的残余结石被视为临床上不显眼的碎片（CIRF）。但数据显示，这种定义与结石相关的高风险事件相关，2毫米的分界点可能更能决定是否需要二次手术或观察。”对于残留碎片6mm的患者，可使用SWL或RIRS治疗。对于6mm的碎片，尤其是位于下极的，可采用MPP巳包含两种方法：机械敲击结合利尿和倒转疗法（PDI）,或使用Htheebole装置实施外部物理振动（EPVL）o”预防结石复发除单纯感染结石患者外，所有患者均应进行代谢评估。(G