2023支气管动脉灌注术和支气管动脉化疗栓塞术治疗肺癌的中国专家共识（完整版）.docx

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1、2023支气管动脉灌注术和支气管动脉化疗栓塞术治疗肺癌的中国专家共识(完整版)肺癌是一类起源于支气管黏膜上皮细胞或腺体的恶性肿瘤，统计显示，全球2020年肺癌新增220万例，死亡180万例。肺癌发病率在男性仅次于前列腺癌,在女性仅次于乳腺癌。肺癌致死率位居所有恶性中瘤的首位1o肺癌病理学上分为非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)和小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)20NSCLC占所有肺癌的80%85%,主要组织学类型是鳞癌和腺癌。SCLC仅占所有肺癌的15%20%,部分对放疗和化疗药物敏感，但容易复发和转移，治疗方案目前仍是以放

2、化疗为主的综合治疗。故本专家共识采取包括支气管动脉灌注术(bronchialarterialinfusion,BAI)和支气管动脉化疗栓塞术(bronchialarterialchemoembolization,BACE)在内的综合治疗肺癌类型,主要指的是NSCLCo根据肺癌发生部位可分为中央型、周围型和其他特定部位类型。早期肺癌的治疗原则仍以手术切除为主，旨在提高患者的生活质量和生存期3o临床诊断的肺癌约30%有手术根治性切除机会。传统的系统化疗、放疗对晚期肺癌的疗效有限,且有一定不良反应,肺癌发病率较高的高龄患者或伴有严重基础疾病的患者往往不能耐受或不能耐受足够疗程。分子靶向和免疫治疗是近

3、十年来应用于肺癌临床治疗的重要手段，主要适用于部分具有基因突变和免疫表达高的NSCLC患者,指南中已经作为一线治疗，但在用药后一定阶段会出现耐药情况4JO肺癌的经血管介入治疗是指经导管向肺癌的供血动脉直接灌注化疗药物和(或)以栓塞剂阻断肺癌血供的治疗方法。区域性动脉灌注化疗通过提高肿瘤区域的药物浓度，更大程度地杀灭肿瘤细胞5,联合栓塞可以延缓靶区药物流失，促使肿瘤组织缺血缺氧坏死，提高疗效。肺癌的供血动脉主要包括支气管动脉、肺动脉及其他体循环动脉，其中以支气管动脉为6-8o中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会组织制定本共识，主要是讨论BAI/BACE治疗不可切除的中晚期肺癌9,作为临床开展相关工作

4、的参考依据，加速积累循证医学证据，以促进BAI/BACE尽快进入肺癌临床诊治指南，更好地发挥其在肺癌综合治疗中的作用。BAI/BACE治疗肺癌的优势：(1)肿瘤供血动脉直接灌注化疗，提高肿瘤区域的药物浓度，提高细胞毒作用。(2)BAI/BACE用药总剂量较系统化疗剂量少，肿瘤局部疗效好,全身不良反应小，患者生活质量高10-11o(3)即使系统化疗已经耐药的药物，改为BAI/BACE后一般仍然可以获得满意疗效120(4)栓塞优势，联合栓塞可以加强止血，延缓药物冲刷流失，促进肿瘤缺血坏死。载药微球可以携载化疗药物延长作用时间，同时栓塞肿瘤13-14o(5)微创、高效，对患者影响小，恢复快，可重复性

5、强。1解剖基础肺癌的血供及其相关血管的病理生理状态是BAI/BACE的解剖基础。肺组织具有两套独立的循环系统：肺循环系统和体循环系统。有学者认为肺癌,尤其是少部分周围型肺癌，由肺动脉和支气管动脉共同参与供血15o肺癌动物模型研究表明，周围型肺癌以支气管动脉供血为主，少数有肺动脉参与供血，特别是转移性小结节16o动物实验研究发现，肺外围较小的周围型肺癌和转移性肺癌与肺动脉关系密切，肺动脉可能参与供血，但直接证据不足17-19o随着影像学的发展,较多的证据和临床经验表明，以支气管动脉为代表的体循环是中晚期肺癌包括转移性肺癌的主要供血动脉20-22o因此,以支气管动脉为代表的体循环供血动脉置管是BA

6、I/BACE最主要的血管治疗途径。熟悉支气管动脉的解剖是BAI/BACE操作和预防严重并发症的基础。支气管动脉直径在12mm之间，沿支气管走行，分支到气管、支气管、肺门纵隔淋巴结、食管中段等结构，并形成毛细血管丛，为这些组织提供营养21o支气管动脉在个体间存在解剖变异，包括数目、起源、分布和走行等方面23070%支气管动脉常规开口位于降胸主动脉第56胸椎水平，通常在主动脉穿过左主支气管的高度。其余30%的支气管动脉来源于其他血管区域，如锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、甲状腺颈干、头臂动脉、椎动脉、主动脉弓前部、腹主动脉，在极少数情况下来自胃左动脉、冠状动脉24o在大多数情况下，右侧支气管动脉

7、与右侧第2和（或）3肋间动脉一起形成共同的肋间支气管干（intercostal-bronchialtrunk,ICBTICBT具有不同形状，有5%10%分支到脊髓前动脉。脊髓前部主要是脊髓前动脉供血，由肋间动脉和腰动脉的分支供应，造影时呈现典型的发夹形态，上行部分进入椎管，以锐角汇入脊髓动脉。脊髓最大根动脉是Adamkiewicz动脉，起源于T8和L4椎体之间，但在极少数情况下起源也可能高达第5胸椎高度25o在支气管动脉插管造影过程中要注意识别和超选择插管，避开脊髓动脉。常见的支气管动脉起源变异一般分为4种类型25:左2右1,即2条左侧支气管动脉起源于降胸主动脉，1条右侧支气管动脉起源于ICB

8、Tz约占40.6%;左右各1,即1条右侧支气管动脉起源于ICBTz1条左侧支气管动脉起源于降胸主动脉，约占21.3%;左右各2,即2条右侧支气管动脉分别起源于ICBT和降胸主动脉,2条左侧支气管动脉分别起源于降胸主动脉，约占20.6%;左1右2,即1条左侧支气管动脉起源于降胸主动脉，2条右侧支气管动脉分别起源于ICBT和降胸主动脉，约占9.7%o2适应证和禁忌证2.1适应证BAI/BACE为不适合目前标准治疗的进展期肺癌患者提供了重要的治疗机会I目前研究报道，BAI/BACE主要用于无法手术切除的HIb期以上NSCLC和无法手术切除或放化疗后进展的SCLCo对于发生肺外转移的患者，可采用BAI

9、/BACE控制肺内病灶联合其他局部或全身治疗。具体适应证目前不太明确，大致总结如下。(1)经过标准治疗(放化疗，靶向、免疫治疗)无双进展或复发的mb期以上的肺癌患者。(2)拒绝标准治疗或者标准一、二线治疗无效、复发的U11I期肺癌，特别是中央型肺癌患者。(3)基于标准治疗的联合治疗。(4)伴有咯血的肺癌患者。(5)气管内病灶内镜治疗前的预防性止血治疗26o(6)肺癌合并气道狭窄或者肺不张27o(7)无法切除或无法消融的肺转移瘤21o虽然国家卫健委2022版肺癌诊疗指南3认为对美国东部肿瘤协作组(ECOG)体能状态评分2分的IV期NSCLC患者，一般不能从系统化疗中获益,因BAI/BACE主要体

10、现局部疗效,全身不良反应小，建议在采用最佳支持治疗的基础上，积极评估BAI/BACE的可行性,适当减少化疗药物剂量仍然可以有效控制肿瘤,改善症状提高生活质量发挥BAI/BACE的优势。2.2禁忌证在选择BAI/BACE微创、安全和有效治疗肺癌前，需考虑以下禁忌证或相对禁忌证，可根据具体情况进行调整。(1)白细胞3.0109/L、中性粒细胞1.5109/L、红细胞2.0X1012/L血红蛋白80gL血小板50109/L。(2)有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间18s,凝血酶原活动度40%(3)严重肺纤维化和肺动脉高压者及各种原因所致肺循环血供减少者。(4)穿刺部位皮肤感

11、染未控制且无法更换穿刺部位、全身感染、高热(体温38.5C)者。(5)严重肝、肾、心、肺功能不全者，严重脱水及营养代谢紊乱无法在短期内纠正或改善者。(6)大量胸腔积液、心包积液控制不佳者。(7)预期生存期3个月者。(8)对含碘对比剂过敏，不能仰卧，不能配合完成穿刺、插管和造影，或发作期精神病患者。(9)术中造影发现不能超选择插管完全避开脊髓动脉等危险血管者。(10)胸主动脉覆膜支架植入术后，术前评估无法完成选择性支气管动脉插管者。但考虑锁骨下动脉及腹腔动脉等异位起源或侧支供血者也可适用。3术前评估3.1 病史采集和体格检查病史采集：包括发病史、家族史、放射治疗和药物治疗史、药物过敏史、吸烟史、

12、特殊工种粉尘毒物接触史、伴发病史；重点关注放射治疗史、特殊药物应用史(包括抗凝药物、抗血小板药物、分子靶向药物、免疫药物、化疗药物使用情况及相关不良反应，如骨髓抑制、肝肾心肺功能影响等1采用KPS评分及ECOG-PS评分评估术前体力状态。体格检查：按常规进行系统、全面的体格检查，记录异常发现，注意可能的肺外表现，尤其注意颈胸部异常体征，如锁骨上下和腋窝淋巴结、双上肢及头颈部肿胀，胸壁肿胀、隆起及压痛，气管移位，气道压迫症状，三凹征，双肺叩诊音及呼吸音变化，心脏情况等。选择股动脉或挠动脉穿刺应有针对性体检和评估。3.2 实验室检查包括血、尿、粪常规；生化(肝肾功能和电解质水平血糖；心肌酶谱、B型

13、脑钠肽；凝血功能；肺部肿瘤标志物（重点CEA.SCCAgxNSE.CYFRA21-1xPr。GRP等）；乙肝五项、丙肝抗体、梅毒病毒抗体、HIV抗体；甲状腺功能；必要的免疫指标等。3.3 影像学检查包括动脉期胸部增强薄层CT、支气管动脉CTA,首诊颅脑增强磁共振成像，腹盆腔超声，超声评估胸腔及心包积液及为穿刺引流定位，全身骨扫描，有条件的可以PET-CT检查替代骨扫描。全面影像学检查的目的是为了诊断、鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。必要时需选择超声或CT引导下穿刺活检。3.4 内镜检查根据临床需要可以选择支气管镜检查及超声支气管镜穿刺活检术，用于定位诊断和获取组

14、织学诊断，特别适合中央型肺癌。必要时行纵隔镜、胸腔镜活检。3.5 病理学检测痰脱落细胞学检查是肺癌定性诊断简便有效的方法。活检病理组织标本可以明确有无肿瘤及其病理组织类型，晚期不可切除者尽可能有亚型分类。基因检测等分子病理检测有利于指导分子靶向药物治疗及免疫治疗，对腺癌的意义更大。组织病理学检查主要通过支气管镜检查、经皮穿刺或外科手术完成。原则上，BAI/BACE术前需要有明确的组织或细胞学病理诊断结果，或特殊分子病理诊断结果。根据2023.3版NCCN指南，对获取细胞病理组织确实困难者，至少包括介入放射科、胸外科、呼吸介入科等多学科达成一致后，可以实施经验性治疗2803.6 心肺功能评估心电

15、图检查作为治疗前的基础资料是必备的，作为术前评估和后期出现异常情况的对照都是需要的。参考系统化疗的需要，对肺癌合并肺不张、肿瘤体积大、肺内转移瘤负荷重、胸腔积液、慢支肺气肿、间质，的市炎、哮喘等肺病患者进行肺功能检查评估、血氧饱和度监测联合KPSxECOG-PS评分。3.7 综合评估In期肺癌患者强调多学科团队评估，对局部可切除和不可切除做出综合评估，需要手术、介入、放疗、化疗、免疫靶向治疗等的个体化综合治疗。BAI/BACE需要结合患者体力状态、年龄等进行化疗药物及剂量选择。原发性肺癌诊疗指南（2022年版）3指出，ECOG-PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG-P

16、S评分2分的患者应减量。对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据,需结合脏器功能指标及ECOG-PS评分综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOG-PS评分为01分的患者仍然可以考虑含铀两药方案，ECOG-PS评分为2分的患者考虑单药化疗;严重脏器功能障碍者及ECOG-PS评分2分以上者不建议进行全身化疗。ECoG-PS评分2分的IV期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择适当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。因BAI/BACE主要发挥局部控制作用，全身不良反应小，对ECOG-PS评分2分以上者，在足够