XX县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案.docx

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1、XX县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案为进一步强化全县医疗保障经办服务能力建设，推进我县县镇村三级医保经办服务体系建设,在全市形成先行先试经验,结合全县实际，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020）5号）和国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见（医保发（2021）39号）文件精神，坚持以人民健康为中心，增强服务意识，创新服务方式，将县级医保经办相关业务下沉下放到镇、村末端，深化医保领域“最多跑一次”改革，打造高效便民的医保服务体系，不断提升广大群众医疗保障的获得

2、感、幸福感和安全感。（二）目标任务。健全县域医疗保障服务，建立县镇村三级医保经办业务服务体系，打通医保服务群众“最后一公里”,切实让参保群众在家门口就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务。围绕“三有一规范”（有人办事、有地方办事、有钱办事，清单管理规范服务）和医保服务“五个零”（零积压、零差错、零重访、零差评、零投诉）的工作目标，推进“互联网+医保服务”，依托全国医保网络平台，推动医保经办服务就近和网上办理，实现服务下沉“就近办”，数据联通“快捷办”，综合授权“一窗办”，无卡就医“码上办”，特殊业务“暖心办”。按照示范先行，全面推开的总体思路，56月完成镇村示范点建设，2022年11月底前在

3、全县范围内实现县镇村三级医保经办服务全覆盖。（三）基本原则1 .坚持属地管理原则。坚持属地管理、分级负责原则，镇村两级医保经办体系建设工作实施以镇、村为主体，各镇街、便民（城市社区）服务中心负责建设与管理。县级医保经办中心由县医保局负责按照标准化建设，加强协调和指导，确保工作落到实处。2 坚持应放尽放原贝%按照省市工作部署要求，依法下放、宜放则放，尽可能地将更多资源、服务、管理下放到镇、村，推进医保经办服务就近办理。3 .坚持统一标准原则。统一规范县、镇、村三级医保经办服务网络，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。4 .坚持便捷高效原则。推动服务创

4、新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。二、工作任务及措施（一）建立医保经办机构服务体系。在全县构建“以县医疗保障经办中心为核心、镇医疗保障服务站为枢纽、村医疗保障服务室为节点”的三级医保经办服务体系。加强县医疗保障经办中心建设，提升全县医保经办业务总指挥职能。依托镇、村现有人员和设施,在镇便民服务中心设立“医疗保障服务站”,在村设立“医疗保障服务室”，各镇明确一名科级领导分管医疗保障工作；镇医疗保障服务站站长由镇社保站站长兼任，确定2-3名专职人负责医保经办业务工作；村医疗保障服务室要明确1名村“两委”成员或村医具体负责医保经办业务

5、。镇村医疗保障服务站（室）按照“标牌标识统一、窗口设置统一”的要求，做到场所固定、人员到位、标识明显。镇、村医保经办服务实行双重管理，行政上由镇、村统一管理，业务上接受医保部门指导。根据年度考核结果予以一定奖励补助。（二）明确医保经办服务范围。大力推动医保经办服务下沉，发挥镇村医保服务站（室）服务城乡居民的前沿作用，将医保政策宣传、防返贫监测、参保动员、参保登记、参保信息变更、个人零星医疗救助受理、参保群众门诊慢特病申请、欺诈骗保举报受理和协助查处等医保经办业务下沉延伸至镇村医保服务站（室），实现医保业务“门口力、”“马上办，对符合门诊特殊病及“两病”等政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门帮代

6、办服务。（三）规范医保经办服务标准。县镇村三级经办机构严格执行医保经办服务清单，公开公示服务内容，做到经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”；实行“综合柜员制”，前台一窗受理，后台分办联办。严格服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制，按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料，切实解决群众医保报销材料和申请材料繁、手续杂等问题，提供精准化、精细化便捷高效服务；落实“好差评”制度，开展医保服务窗口行风建设，每月通报医保政务服务情况，不定期开展满意度调查，为群众提供

7、优质、高效办事环境和办事体验。（四）发挥智慧医保信息网络作用。大力开展“医保电子凭证”推广应用，动员参保群众完成电子医保凭证激活，促进智慧医保服务进入千家万户，实现医保服务“码上办”。切实发挥国家医保信息平台作用，通过数据联通实现看病就医报销“快捷办县医保经办服务中心、镇医保服务站、村医保服务室以及县内所有医保“两定”机构，要加快转变服务观念和方式，依托国家医保信息平台开展服务，实现医保经办服务“暖心办”。（五）强化医保经办业务培训。制定医保经办业务人员培训计划，分批次、逐层级组织开展业务培训，确保各级医保经办业务人员理解掌握医保政策，熟悉执行标准流程，准确把握群众需求，不断提高业务人员服务水

8、平，充分发挥医保政策“宣传员”、意见“收集员”、群众“服务员”作用，实现医保经办服务全覆盖。三、实施步骤（一）动员部署阶段（2022年6月底前）。在充分调研和征求意见的基础上制定实施方案，成立工作领导小组，召开专题会议部署改革试点工作，明确工作任务，确定全县先行试点镇村，夯实各级建设职责。（二）组织实施阶段（2022年7月一11月）。各镇街、便民（城市社区）服务中心及相关部门单位要根据工作方案任务和工作职责，借鉴全县试点镇村经验，认真组织实施辖区建设，加大建设力度，接受县级验收和省市抽检评估。（三）巩固提升阶段（2022年12月）。巩固深化建设成果，认真总结，推动全县医保经办服务能力进一步优化

9、提升。四、保障措施（一）加强组织领导。成立XX县医保经办服务体系建设领导小组，由分管副县长任组长，县医保局局长任副组长，各镇街、便民（城市社区）服务中心主要领导及县编办、财政局、人社局、卫健局、税务局、行政审批局负责人为成员，领导小组办公室设在县医保局，由县医保局局长兼任办公室主任。领导小组要充分发挥统筹协调作用，全面负责全县医保经办服务体系建设的方案制定、机构设置和监督检查，及时解决经办服务体系建设中的突出问题。（二）明确责任分工。医保、编办、财政、税务、人社、卫健、行政审批等部门要强化协作配合，注重信息共享，形成工作合力。县医保局要加强工作统筹，协同相关部门开展调研督导，统筹建设进度，做好

10、督导协调工作。县财政局要及时追加年度预算，确保县镇村三级医保经办服务机构正常运转及奖励补助按时足额到位。县行政审批局要落实“综合柜员”制度，提升医保“一窗办”服务效能。各镇街、便民（城市社区）服务中心要切实承担起镇村两级建设主体责任，制定路线图，明确建设时限，落实场所、设施、网络、人员。县医保经办中心要履行三级经办业务牵头职能，细化镇村经办事项，做好业务开展指导、培训与管理考核,确保镇村医保经办业务正常开展。（三）严格督办检查。县政府督查室、领导小组办公室要定期或不定期开展督导检查，及时通报工作进展，总结经验，整改完善，确保整体工作有序推进，有效落实。（四）注重宣传引导。县医保局、各镇街、便民

11、（城市社区）服务中心要主动宣传医保政策和医保改革最新动态，提高社会认知度和群众知晓率，努力营造全社会关心、关注、支持医保事业发展的良好氛围。要积极总结工作中的好经验、好措施，对发现的新情况、新问题要及时报告。要注重广泛收集意见建议，不断改进服务方式，充分发挥医保工作在增进人民福祉，建设“健康XX”中的积极作用。附件：1.XX县医疗保障服务事项清单（县级）2. XX县医疗保障服务事项清单（乡镇级）3. XX县医疗保障服务事项清单（村级）附件1XX县医疗保障服务事项清单（县级）1.基本医疗保险单位参保登记2 .基本医疗保险职工参保登记3 .城乡居民基本医疗保险参保登记4 .基本医疗保险单位参保信息

12、变更登记5 .基本医疗保险职工参保信息变更登记6 .城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记7 .参保单位缴费基数申报8 .个人缴费基数申报9 .参保单位应缴基本医疗保险费核定10 .个人应缴基本医疗保险费核定11 .参保单位查询打印医疗保险信息12 .参保人员查询打印医疗保险信息13 .基本医疗保险关系转移14 .基本医疗保险关系接续15 .基本医疗保险参保人员异地就医备案16 .基本医疗保险参保人员特治特药备案17 .基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性病）病种待遇备案18 .基本医疗保险参保人员转外就医备案19 .医疗机构申报定点协议管理20 .零售药店申报定点协议管理21 .基本医疗保险

13、定点医疗机构费用结算22 .基本医疗保险定点零售药店费用结算23 .基本医疗保险后台报销24 .基本医疗保险参保个人账户清算25 .产前检查费支付26 .生育医疗费支付27 .计划生育医疗费支付28 .生育津贴支付29 .医疗救助资金给付附件2XX县医疗保障服务事项清单（乡镇级）一、直办事项（10项）1 城乡居民新增人员参保登记（含新生儿参保登记）2 参保单位、个人参保信息查询3 城乡居民参保信息变更登记4 参保证明打印5 暂停参保人员缴费恢复6 门诊、住院医疗待遇查询7 指导参保人员激活医保电子凭证8 因病返贫人员监测9 参保相关档案管理10 医保政策咨询二、代办事项（10项）1 异地安置退

14、休人员备案2 异地长期居住人员备案3 常驻异地工作人员备案4 .异地急诊转住院联网备案5 基本医保（门诊、住院）零星药费代办报销6 门诊慢性病申请受理代办7 居民医疗救助申请受理代办8 意外伤害病例案件协助调查9 对辖区两定机构进行监督并提出意见建议10 群众上访投诉受理上报三、帮办事项（3项）1.参保居民缴费动员与指导2.社保卡办理指导3.孤寡老人、行动不便人员需帮助其他事项附件3XX县医疗保障服务事项清单（村级）一、直办事项（7项）1 城乡居民新增人员参保登记（含新生儿参保登记）2 参保单位、个人参保信息查询3 城乡居民参保信息变更登记4 门诊、住院医疗待遇查询5 指导参保人员激活医保电子凭证6 因病返贫人员监测7 医保政策咨询二、代办事项（5项）1 基本医保（门诊、住院）零星药费代办报销2 门诊慢性病申请受理代办3 居民医疗救助申请受理代办4 意外伤害病例案件协助调查5 群众上访投诉受理上报三、帮办事项（3项）1 参保居民缴费动员与指导2 社保卡办理指导3 孤寡老人、行动不便人员需帮助其他事项