附件4 入户调查情况表.docx

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1、附件4入户调查情况表申请人姓名性别年龄出生时间文化程度民族身份证号联系电话家庭住址户籍地址户籍类别农业户口非农业户健康状况健康患病口残疾残疾类型残疾等级生活自理能力全自理半护理口全护理劳动能力情况口有劳动能力口部分丧失劳动能力口完全丧失劳动能力口无劳动能力是否有法定赡养、抚养、扶养义务人口有法定赡养、抚养、扶养义务人口法定义务人无履行义务能力无法定赡养、抚养、扶养义务人婚姻状况未婚口已婚口丧偶口离婚口未说明的婚姻状况就业状况已就业口未就业口临时就业其他工作单位个人月收入情况工资（含奖金）元赡养（抚养、扶养）费元退休金元租金元经济补偿金元抚恤金元失业保险金元基本养老保险金元其他元合计元家庭人口数

2、住房面积家庭财产情况全部存款借出款金银饰品有价证券车辆其他大件家电房产财产合计救助银行账号户主开户行银行账号其他需说明情况（大额支出项目）本人已认真核对，现确认入户调查情况表及家庭成员基本情况表（一张）的信息全部由本人提供，愿意承担由于信息漏报、瞒报等引起的一切后果。入户调查人：申请人签名（指模）：年月日经复核，该户入户调查情况表及家庭成员基本情况表（张）相关情况基本属实。入户抽查人：年月日家庭成员基本情况表（户主：）家庭成员姓名性别年龄与户主关系文化程度民族身份证号联系电话户籍类别口农业户口非农业户健康状况健康口患病口残疾残疾类型残疾等级生活自理能力口全自理口半护理口全护理劳动能力情况口有劳

3、动能力部分丧失劳动能力口完全丧失劳动能力口无劳动能力婚姻状况未婚已婚口丧偶口离婚口未说明的婚姻状况就业状况口己就业（单位）未就业临时就业其他个人月收入工资（含奖金）元赡养（抚养、扶养）费元离退休费（养老金）元租金元经济补偿金元抚恤金元失业保险金元基本养老保险金元其他元合计元家庭成友姓名性别年龄与户主关系文化程度民族身份证号联系电话户籍类别口农业户口非农业户健康状况健康患病口残疾残疾类型残疾等级生活自理能力全自理口半护理口全护理劳动能力情况口有劳动能力部分丧失劳动能力口完全丧失劳动能力无劳动能力婚姻状况未婚已婚口丧偶口离婚未说明的婚姻状况就业状况口已就业（单位）口未就业临时就业其他个人月收入工资（含奖金）元赡养（抚养、扶养）费元离退休费（养老金）元租金元经济补偿金元抚恤金元失业保险金元基本养老保险金元其他元合计元申请人签名（指模）：入户调查人：年月日年月日入户抽查人：年月日备注：可根据家庭成员实际数量，合理确定该表数量