河北省医疗保障定点门诊、住院、体检医疗机构申请表、新增定点医疗机构考察评估指标.docx
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1、附件1承诺书填表日期:年月日医疗机构名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件,本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务,自愿申请成为医疗保障定点医疗机构,现郑重承诺:1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。2 .成为定点医疗机构后持续符合定点条件。3 .严格执行定点医保协议,不得为非定点医疗机构提供医保结算。4 .严格执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证。5 .严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,合理诊疗、合理收费O6 .严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策,按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选的药品和耗材。7 .按照国家医疗保障局医疗保障
2、信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范,接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接,并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。8 .积极配合医疗保障相关工作,自愿接受医疗保障部门及社会监督。9 .未能达到上述要求,自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字:(加盖单位公章)附件2-1河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期:年月日医疗机构名称(公章)医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构等级医疗机构性质非营利性营利性口公立口民营口收费级别执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营
3、业执照起始及效期服务对象法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人姓名联系电话近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大医疗事故距最近门诊定点距离米用房产权性质自有口租赁口营业面积申请纳入类别普通口统筹口慢性病口特殊病口离休口银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量医技科室数量药品种数西药:中成药:草药:耗材种数医保目录内药品种数西药:中成药:草药:医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数员量人数主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师报3月用况申前个费情门诊医疗总费用:元门诊人次次均费用(元)信息化建设情况业务系统
4、服务商:系统名称:系统版本号:财务系统服务商:系统名称:系统版本号:进销存系统服务商:系统名称:系统版本号:管理制度及工作台账建设情况申请材料核查经办人:年月0考察情况经办人:年月日评估结果经办人:年月日备注河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表填表日期:年月日医疗机构名称(公章)医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构等级医疗机构性质非营利性营利性口公立口民营口收费等级执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营业执照起始及效期服务对象核定床位实际住院开放床位数距最近住院定点距离米法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人姓名电话近1年内有无行政处罚记录近1年内有无重大医疗事故
5、用房产权性质自有口租赁口申请纳入类别普通口离休口银行账户名称我行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量住院科室数量医技科室数量药品种数西药:中成药:草药:耗材种数医保目录内药品种数西药:中成药:草药:医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数人员数量主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师请3月用况申前个费情医疗总费用:元门诊人次门诊总费用(元)门诊次均费用(元)住院人次住院总费用(元)住院次均费用(元)息建情兄信化设防业务系统服务商:系统名称:系统版本号:财务系统服务商:系统名称:系统版本号:进销存系统服务商:系统名称:系统版本号
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