ACS危险分层和处理策略[].ppt（精） .ppt

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1、lACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块）破裂或糜烂急性冠状动脉综合征-概念(Acute coronary syndrome ACS)冠脉内完全或 不完全闭塞l动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂l合并血栓形成CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted fro

2、m Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.l1、血管病变与不稳定斑块的演变l（1）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块

3、表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。l（2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。l2、急性血栓形成 研究发现：l男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例l女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例l一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。l当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表

4、现为ST段抬高。l当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。l形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂大裂隙隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)l急性冠

5、脉综合征无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 评估评估通过病史通过病史、体检迅速判体检迅速判定是否急性定是否急性冠脉综合征冠脉综合征？诱因诱因：运动：运动,饱食饱食,情绪激动等劳力性因素。情绪激动等劳力性因素。部位部位:胸骨后。胸骨后。性质性质:压榨性压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部颌部,背部或肩部放射。背部或肩部放射。伴随症状伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。持续时间持续时间：心绞痛常持续：心绞痛常持续25分钟不超过分钟不超

6、过15分钟，而心梗疼痛持续时分钟，而心梗疼痛持续时间较长。间较长。缓解方式缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。非典型患者非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为主。主。a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。糖尿病患者可表现为无痛性心梗。C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长、既往缓解

7、方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。初诊初诊突发突发、严重严重的心前区疼的心前区疼痛痛 临床诊断要点临床诊断要点症状特点症状特点：缺血性胸痛。：缺血性胸痛。全面体检全面体检：血压（双侧）、脉搏、：血压（双侧）、脉搏、详细的胸部和心肺检查详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血管杂音、及胸腹部血管杂音、水肿。水肿。仍然不能确定诊仍然不能确定诊断断AMI处理处理ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗继续观察继续观察严密观察严密观察24-48h。注意症状是否复发。注意症状是否复发。观察期间可予阿司匹林。观察期间可予阿司匹林。进一步评估进一步评估

8、观察期间是否出观察期间是否出现支持非段抬高现支持非段抬高的急性冠脉综合的急性冠脉综合征的表现？征的表现？是是给予其他适当处理给予其他适当处理否否定定诊诊断断 急诊处理急诊处理非药物治疗非药物治疗卧床休息卧床休息监测监测吸氧（维持血氧饱和度吸氧（维持血氧饱和度90%），建立静脉通道。），建立静脉通道。药物治疗药物治疗适用于胸痛未缓解者。适用于胸痛未缓解者。急救措施：急救措施：a硝酸甘油：立即舌下含服硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每，每5分钟分钟可重复可重复1次，最多次，最多3次。如疼痛仍未缓解，可次。如疼痛仍未缓解，可静脉予硝酸甘油。静脉予硝酸甘油。b阿司匹林：立即服用阿司匹林：立即服用16

9、0325mg。c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹林合用。林合用。d阿片类药物：吗啡阿片类药物：吗啡 ive-受体阻滞剂：口服或静脉注射。受体阻滞剂：口服或静脉注射。一旦出现一旦出现 急性并发症，应积急性并发症，应积极处理极处理。进行危险分层进行危险分层根据病史、体检、心电根据病史、体检、心电图、心肌标志物结果对图、心肌标志物结果对患者发生死亡和非致死患者发生死亡和非致死性心脏事件的危险性进性心脏事件的危险性进行评估。有助于制定下行评估。有助于制定下一步的治疗方案，应在一步的治疗方案，应在观察期间反复进行。观察期间反复进行。高危患者高危患者缺血症状在缺

10、血症状在48小时内加重。小时内加重。静息时出现缺血症状，并持续静息时出现缺血症状，并持续20分钟。分钟。心梗后早期出现心绞痛。心梗后早期出现心绞痛。伴血液动力学不稳定。伴严重心律失常（如反伴血液动力学不稳定。伴严重心律失常（如反复出现心动过速复出现心动过速 室颤）。室颤）。糖尿病患者。糖尿病患者。心电图特异性异常表现。心电图特异性异常表现。肌钙蛋白增高。肌钙蛋白增高。左室功能不全表现，或左室射血分数低于左室功能不全表现，或左室射血分数低于40%低危患者低危患者在观察期间无缺血性胸痛复发。在观察期间无缺血性胸痛复发。心电图无心电图无ST段压低或抬高，仅为段压低或抬高，仅为T波倒置波倒置 平坦平坦

11、或心电图正常。或心电图正常。心肌标志物正常。心肌标志物正常。诊断诊断是否可诊断急性非是否可诊断急性非ST段抬高段抬高的冠脉综合征？的冠脉综合征？确诊确诊初步评估可疑初步评估可疑 进一步评估进一步评估运动负荷心电图：踏车、运动平板心电图适用于病运动负荷心电图：踏车、运动平板心电图适用于病情稳定、情稳定、24-48小时无心绞痛发作、心电图稳定的患小时无心绞痛发作、心电图稳定的患者。者。运动或药物负荷心电图、同位素心肌灌注扫描或运动或药物负荷心电图、同位素心肌灌注扫描或UCG冠脉造影：药物控制病情冠脉造影：药物控制病情48-72小时后进行小时后进行考虑评估左心室功能。考虑评估左心室功能。是是l由于静

12、息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者。l评估危险性有助于：l1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊）l2、治疗方法选择（血小板 Gpb/a受 体拮抗剂和冠脉血管重建）l3、评价患者的预后l1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。l2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心脏特异性标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。l所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血

13、的可能性：高、中、低l胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物l进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。l所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。lCK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高

14、度特异性，病程晚期诊断MI最有效。l肌钙蛋白（cTnT/cTnI）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。lCK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。l使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。l强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/（危险性）ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作中 A.

15、1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛l注解：l陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组；lLVEF40%，视为高度危险组；l心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压90mmHg），为高度危险组；l当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；l TIMI危险因素分层方法，共有7项，每一项积1分，共7分，具体如下：l 年齡65岁；l 有3个或以上冠心病危险因素；l 已知的冠心病；l过去7天已用过阿司

16、匹林；l近期内特别是24小时以内有严重心绞痛发压低作；lST段0.5mm；l心肌酶或肌钙蛋白升高。l按此方法积分，随着积分的增多，14天内ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的终点发生率明显增多，有显著的统计学意义。l1).早期风险，即血栓风险的判断l 反复胸痛。l ST段压低。l ST段动态变化。l肌钙蛋白上升的水平l冠脉造影（CAG）显示有血栓。l 2).长期疾病的本身风险的判断l 临床指标l 年龄。l MI史，CABG史，糖尿病、心力衰竭、高血压。l 生化指标l 肾功能不全（血肌酐升高，肌酐清除率降低）l 炎症指标，CRP升高、纤维蛋白原小平升高，IL-6升高l 血管造影l 左室功能不全。l 冠状动脉病变的程度。急性危险急性危险如血栓危险如血栓危险长期危险长期危险危险的评估危险的评估胸痛的反复发作胸痛的反复发作ST段压低段压低动态动态ST段的改变段的改变心肌钙蛋白的升高心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成动脉造影发现血栓形成临床标记临床标记年龄年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病患糖尿病,充血性心衰充血性心衰,高血压高血压生物学标记生物学标记肾功能不全肾功