难治性高血压 惠汝太.ppt.ppt

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1、高血压高血压诊断诊断:1）有无继发原因）有无继发原因 2）有无靶器官损害：有、无，程度）有无靶器官损害：有、无，程度 3）携带的其他心血管危险因素）携带的其他心血管危险因素 4）合并其他疾病）合并其他疾病高血压治疗：存在高血压治疗：存在3个问题亟需解决：个问题亟需解决：1)提高血压达标率，提高血压达标率，2）顽固性高血压的诊断、治疗）顽固性高血压的诊断、治疗,3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、结构、代谢改变，进一步减少心血管病风险结构、代谢改变，进一步减少心血管病风险 难治（顽固）性高血压定义难治（顽固）性高血压定义 除外近期确诊的高血压、未

2、接受治疗的高血压，除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，使用使用 3个降压药个降压药(包括一个利尿剂包括一个利尿剂)，有效剂量、足时，有效剂量、足时（4-8周）后，血压仍周）后，血压仍140/90 mm Hg（糖尿病、肾病患（糖尿病、肾病患者仍高于者仍高于130/80 140/90 mm Hg）定义为难治性高血压。）定义为难治性高血压。难治性高血压可分为三种情况：难治性高血压可分为三种情况：（1）收缩期难治性高血压（最多），）收缩期难治性高血压（最多），（2）舒张期难治性高血压，）舒张期难治性高血压，（3）收缩压）收缩压/舒张压均不达标。舒张压均不达标。近来认为：近来认为：只要用只要用 4

3、个降压药，血压仍不达标，可以诊断个降压药，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。为难治性高血压。3年随访年随访,小剂量利尿剂与小剂量利尿剂与-1 阻滞剂阻滞剂没有显著增加血糖与糖尿病发生率没有显著增加血糖与糖尿病发生率国家国家863项目：项目：河南大别山地区农村高血压、脑中风危险河南大别山地区农村高血压、脑中风危险 因素早期识别与干预。因素早期识别与干预。难治性高血压存在难治性高血压存在4大未决问题大未决问题1）患病率？）患病率？没有确切的数据；没有确切的数据；没有控制的高血压：老年与肥胖是最常见的危没有控制的高血压：老年与肥胖是最常见的危 险因素，越来越多（险因素，越来越多（50年代婴儿潮出

4、生的人正进入老年队伍）难治性高血压年代婴儿潮出生的人正进入老年队伍）难治性高血压 会越来越多。会越来越多。2）原因、发病机制不明：）原因、发病机制不明：特别难治性高血压的遗传因素，目前一无所特别难治性高血压的遗传因素，目前一无所 知。明确原因有助于更有效预防或治疗，长期临床治疗。知。明确原因有助于更有效预防或治疗，长期临床治疗。3）目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的。）目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的。由于这类患由于这类患 者携带多种危险因素，伴有多种疾病（呼吸睡眠暂停，糖尿病，慢性者携带多种危险因素，伴有多种疾病（呼吸睡眠暂停，糖尿病，慢性 肾病，动脉硬化疾病）

5、，肾病，动脉硬化疾病），已用多种药，常常被传统的临试验排除。已用多种药，常常被传统的临试验排除。缺乏系统的缺乏系统的2-4个药联合治疗的临床效果研究。个药联合治疗的临床效果研究。成功治疗会获益？成功治疗会获益？降降压治疗可能会改善预后，但，目前缺乏以容易控压治疗可能会改善预后，但，目前缺乏以容易控 制的高血压为对照组的研究结果。制的高血压为对照组的研究结果。4）预后？）预后？估计会比较差，靶器官损害？没有循证医学的证据估计会比较差，靶器官损害？没有循证医学的证据 一，患病率一，患病率-占高血压的占高血压的10%左右左右ALLHAT研究：研究：入选入选33 000;47%女性女性,35%黑人黑人

6、,19%西班西班牙裔牙裔,36%伴糖尿病。伴糖尿病。5年随访，年随访，50%以上需要以上需要 3降压药降压药 降压药降压药 血压不达标率血压不达标率 1-2个个 51%2个个 34%3个个 27%惠汝太小组：惠汝太小组：北大荒、山东：北大荒、山东：12%Framingham 研究：研究：舒张压达标率舒张压达标率90%（90 mm Hg）,收缩压达标率收缩压达标率49%（140 mm Hg）老年人收缩压达标率更差。老年人收缩压达标率更差。NHANES：慢性肾病者，血压控制在慢性肾病者，血压控制在130/80 mm Hg只有只有 37%；伴糖尿病，仅有；伴糖尿病，仅有25%血压控制在血压控制在75

7、岁），岁），2）左心室肥厚，左心室储备功能差，降压速度要慢）左心室肥厚，左心室储备功能差，降压速度要慢-加重冠心加重冠心 病。病。3）肥胖）肥胖(BMI 30 kg/m2):特别舒张压更难控制（肥胖激活特别舒张压更难控制（肥胖激活 RAA系统，脂肪细胞释放促分泌物，刺激醛固酮释放系统，脂肪细胞释放促分泌物，刺激醛固酮释放（Hypertension.2005;45:356；Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids.2002;67:163 Proc Natl Acad Sci U S A.2003;100:14211）4）合并慢性肾病（血清肌酐）合并慢性肾病

8、（血清肌酐1.5 mg/dL）5)合并糖尿病合并糖尿病 6）钠摄入量太大）钠摄入量太大 7）黑人）黑人 8）居住在东南方（地域）居住在东南方（地域）9）遗传危险因素：）遗传危险因素：上皮钠通道上皮钠通道(ENaC)/亚单位亚单位（BMC Medical Genetics.2005;6:4）CYP3A5 酶酶(11-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶2型型)：代谢皮质醇、皮质酮，特别在肾脏；：代谢皮质醇、皮质酮，特别在肾脏；CYP3A5 等位基因等位基因(CYP3A5*1)与黑人收缩期高血压相关，携带此等位基因的与黑人收缩期高血压相关，携带此等位基因的 患者高血压难治。患者高血压难治。2.排除假性难治

9、性高血压排除假性难治性高血压1）血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高；）血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高；2）降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够；）降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够；3)白大衣高血压白大衣高血压4)生活因素：生活因素：(1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治性高血压的机制：）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治性高血压的机制：排钠障碍排钠障碍,交感活性增加，肾素交感活性增加，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活）醛固酮系统激活）(2）高盐摄入。特别盐敏感患者：老年，黑人，慢性肾病患者）高盐摄入。特别盐敏感患者：老年，

10、黑人，慢性肾病患者 (3）酒）酒:（a）成人，每周）成人，每周30个酒个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险升高高血压风险升高12%-14%（J Hypertens 2005;23:737 743）；饮酒后饮酒后4-6小时，血压降低，之后血压升高，小时，血压降低，之后血压升高，SBP可达可达180 （b）酒伤肝，肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访）（肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访）（Acta Med Scand.1980;207:245）。（c）戒酒：）戒酒：24小时监测收缩血压下降小时监测收缩血压下降7.2 mm Hg，舒张压降低，舒张压降

11、低6.6 mmHg，高血压患病率从，高血压患病率从42%降到降到12（Hypertension.1999;33:653）特别老年，糖尿病，慢性肾病患者特别老年，糖尿病，慢性肾病患者 1）镇疼药，荟萃分析发现）镇疼药，荟萃分析发现NSAIDs 平均增加动脉压平均增加动脉压5.0 mmHg；NSAIDs 与选择性与选择性COX-2抑制剂，减弱几类抑制剂，减弱几类 降压药的疗效：利尿剂，降压药的疗效：利尿剂，ACEI，ARB，阻滞剂；阻滞剂；2）拟交感胺：滴鼻剂，减肥药）拟交感胺：滴鼻剂，减肥药,安非他命安非他命-样兴奋剂样兴奋剂,莫达莫达 非尼非尼（新中枢兴奋药物，与咖啡因、安非他明、哌甲酯（新中

12、枢兴奋药物，与咖啡因、安非他明、哌甲酯 等传统的中枢兴奋类药物相比等传统的中枢兴奋类药物相比,有起效快有起效快,毒副作用小毒副作用小,无无 依赖性等优点依赖性等优点,有望取代哌甲酯成为治疗嗜睡症首选）有望取代哌甲酯成为治疗嗜睡症首选）3）避孕药，）避孕药，4）激素类，）激素类，5)中药：麻黄，甘草中药：麻黄，甘草，6）红细胞生成激素）红细胞生成激素3.排除药物影响排除药物影响4.排除继发性高血压排除继发性高血压 继发性高血压继发性高血压比想象的多比想象的多：解决认识问题，提高警觉：解决认识问题，提高警觉 有人在三级甲等医学中心检查有人在三级甲等医学中心检查44294429例顽固性高血压患者，例

13、顽固性高血压患者，发现发现10%10%为继发性高血压，为继发性高血压，6060岁以上的难治性高血压患者中岁以上的难治性高血压患者中17%17%为继发性高血压为继发性高血压（Anderson GH Jr,etal.J Hypertens 1994;12:609-15Anderson GH Jr,etal.J Hypertens 1994;12:609-15）阜外医院青年难治性高血压阜外医院青年难治性高血压309 例住院患者病因分析例住院患者病因分析 青年顽固性高血压有青年顽固性高血压有40%能找到原因，能找到原因，解除病因，免得终生服药。解除病因，免得终生服药。比率比率 原发性高血压原发性高血压

14、 185例例 59.9%继发性高血压占继发性高血压占 124例例 40.1%肾动脉性高血压肾动脉性高血压 88例例 28.5%主动脉缩窄主动脉缩窄 13例例 4.2%原醛原醛 9例例 2.9%肾实质高血压肾实质高血压 5例例 1.6%Liddle 综合征综合征 3例例 1.0%其他原因其他原因 3例例 1.0%未分类未分类 3例例 1.0%其他原因：其他原因：1例白大衣高血压，例白大衣高血压，1例柯兴氏，例柯兴氏，1例肾素瘤例肾素瘤 未发表资料，未发表资料，2010（2002-2008年，年，16-30岁，平均年龄岁，平均年龄24.05.2岁）岁）排除继发性高血压（至少排除继发性高血压（至少1

15、0%）引起难治性高血压的引起难治性高血压的4类常见疾病：类常见疾病：1）梗阻性呼吸睡眠暂停）梗阻性呼吸睡眠暂停:低通气指数（低通气指数（AHIAHI）10-15/10-15/分分;（间断缺氧，交感激活，（间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），降低，氧自由基高），2）肾实质病（血清肌酐）肾实质病（血清肌酐 1.6 mg/dl 的患者占的患者占3%；慢性肾；慢性肾 病患者血压达标率不到病患者血压达标率不到16%，1.5mg/dl(133mmol/L)1.5mg/dl(133mmol/L)时，时，3 3个药很难使血压达标个药很难使血压达标 3）原醛（占）原醛（占10%？）？）:血压血压180/

16、110180/110的高血压中的高血压中1313，难治高血压中占难治高血压中占2020 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育 不良）不良）:若患者有若患者有闪电式肺水肿闪电式肺水肿的表现，是两侧肾动脉狭的表现，是两侧肾动脉狭 窄的证据。窄的证据。少见的继发性高血压原因少见的继发性高血压原因 1）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤 2)Cushings综合征综合征 3)甲亢甲亢 4)主动脉缩窄主动脉缩窄 5)颅内肿瘤颅内肿瘤 肾上腺，肾，肾动脉，主动脉肾上腺，肾，肾动脉，主动脉分泌盐皮质类固醇分泌盐皮质类固醇分泌糖皮质类固醇分泌糖皮质类固醇肾上腺性激素肾上腺性激素肾上腺髓质嗜铬细胞肾上腺髓质嗜铬细胞分泌肾上腺素和去分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，甲肾上腺素，儿茶酚胺激素儿茶酚胺激素。原醛比率原醛比率 中国高血压中国高血压3.4亿亿全部高血压中约全部高血压中约 6.1%为原醛为原醛 2000万万1期高血压期高血压 2%2期高血压期高血压 8%（SBP180-179，DBP100-109）3期高血压期高血压 13%（SBP180,或DBP11