质子泵抑制剂(PPIs)在外科的临床应用进展.ppt

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1、CompanyLOGO药物引起的胃粘膜损伤的防治药物引起的胃粘膜损伤的防治1PPIPPI防治应激性胃粘膜损伤防治应激性胃粘膜损伤2PPIPPI用于非静脉曲张性上消化道出血用于非静脉曲张性上消化道出血3奥克针剂介绍奥克针剂介绍41药物引起的胃肠粘膜损伤药物引起的胃肠粘膜损伤4药物导致的消化系统不良反应药物导致的消化系统不良反应v 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药：如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等：如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等v 糖皮质激素糖皮质激素：泼尼松，氢化可的松，地塞米松等：泼尼松，氢化可的松，地塞米松等v CVS疾病用药疾病用药：利血平、胍乙啶等：利血平、胍乙啶等v 抗生素抗生素：最易发生胃

2、肠不适反应的药物为：最易发生胃肠不适反应的药物为四环素类、红霉四环素类、红霉素、氯霉素等素、氯霉素等。青霉素、头孢菌素青霉素、头孢菌素类（如头孢拉定、头孢类（如头孢拉定、头孢哌酮）可引起哌酮）可引起过敏性胃黏膜水肿，导致上消化道出血过敏性胃黏膜水肿，导致上消化道出血v 抗肿瘤药物抗肿瘤药物v 免疫抑制剂免疫抑制剂v 其他其他：氯化钾等：氯化钾等v 以上药物均能诱发消化道溃疡或出血以上药物均能诱发消化道溃疡或出血。美国三大权威学会共识美国三大权威学会共识v 2010年美国三大权威学会年美国三大权威学会:美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会/美国胃肠学美国胃肠学会会/美国心脏学会美国心脏学会(

3、ACCF/ACG/AHA)联合更新的专家共识推荐联合更新的专家共识推荐,在在权衡获益与风险基础上权衡获益与风险基础上,对患者实施个体化治疗。具体如下对患者实施个体化治疗。具体如下:高龄、同时使用华法林、类固醇或非类固醇抗炎药高龄、同时使用华法林、类固醇或非类固醇抗炎药(NSAID),或或幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染等均可引起抗血小板治疗相关的等均可引起抗血小板治疗相关的胃肠道出血风胃肠道出血风险增高险增高;对于伴上消化道出血危险因素的人群对于伴上消化道出血危险因素的人群,接受接受PPI治疗治疗,降降低风险低风险,非常重要非常重要,获益超过风险。获益超过风险。ABRAHAM N S,HLATKY

4、 M A,ANTMAN E M,et al.ACCF/ACG/AHA 2010 Expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines:A focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document onreducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID useJ.JACC,2010,56:2051-20

5、66.2应激性黏膜病变应激性黏膜病变(SRMD)(SRMD)uSRMDSRMD：机体在严重应激状态下发生的急性消：机体在严重应激状态下发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变。化道糜烂、溃疡等病变。uSRMDSRMD：应激导致的黏膜损伤（：应激导致的黏膜损伤（浅表浅表黏膜破坏）黏膜破坏）发展到应激性溃疡发展到应激性溃疡-SUSU（集中的（集中的深层黏膜破坏深层黏膜破坏）的的连续过程连续过程。uSRMD SRMD 最后可导致消化道出血、穿孔，并使原最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化，其病死率较高，其预防效果直有病变恶化，其病死率较高，其预防效果直接影响着原发病的预后。接影响着原发病的预后。中国

6、实用外科杂志 2009年 11 月第 29 卷第 11 期应激性溃疡危险因素预防循证指南,黄艳兰,中国煤炭工业医学杂志2009 年11 月第12 卷第11 期SRMD在重症患者的发病率在重症患者的发病率Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177.Gastrointest Endos 1987;33:151JAMA 1996;275:380-314.N Eng J Med 1994;330:377-381Ann Intern Med 1994;1

7、21:568-575.Am J Med 1984;76:623-630SRMD在外科术后的发病率在外科术后的发病率v 外科手术后，内镜检查发现上消化道黏膜损害是非常常见外科手术后，内镜检查发现上消化道黏膜损害是非常常见的现象。的现象。v 在危重病人或某些手术后，内镜发现上消化道黏膜损伤高在危重病人或某些手术后，内镜发现上消化道黏膜损伤高达达100%100%。Arch Surg 1971;102(4):266-73,Surg Oncol 2003;12(1):9-19Surg Gynecol Obstet.1990 Nov;171(5):366-72危急重症病人、创伤及部分手术患者危急重症病人、

8、创伤及部分手术患者应激性黏膜病变应激性黏膜病变并发上消化道出血并发上消化道出血的的 发生率高发生率高疾病及手术类型疾病及手术类型 作者作者应激性黏膜病变并发应激性黏膜病变并发上消化道出血发生率上消化道出血发生率内科重症内科重症Schuster6%严重败血症严重败血症Cook5-10%剖胸手术剖胸手术Kumon11.1%创伤创伤Lucas20%重症胰腺炎重症胰腺炎郑树国郑树国11.6%严重应激严重应激Spencer26%1.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut,2002,51 SRMDppl 4:1-6.2.Bar

9、kun A,et al.Ann Intern Med,2003,139:847-857.3.Lucas CE,et al.Arch SRMDrg，1971,102:2004.郑树国,等.中华普通外科杂志.2001;16:47SRMD临床特点临床特点v 病情愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高v 一旦发病，死亡率很高一旦发病，死亡率很高v 发病时间集中在发病时间集中在3-5天内天内v 无明显前驱症状无明显前驱症状v 主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血（严重时可致休克）出血（严重时可致休克）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002

10、;82:1000-1001应激性黏膜病变重在预防应激性黏膜病变重在预防胃酸是发生应激性黏膜病变胃酸是发生应激性黏膜病变(SRMD)的关键因素之一的关键因素之一因为应激时因为应激时:胃酸分泌相对增加v胃酸逆流增加v粘膜处理酸能力减弱清除或抑制胃酸分泌可以预防应激性黏膜病变清除或抑制胃酸分泌可以预防应激性黏膜病变中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001理论基础：止血过程为高度理论基础：止血过程为高度pH敏感敏感pHpH胃蛋白胃蛋白酶原活酶原活性降低性降低胃蛋白胃蛋白酶活性酶活性降低降低抑制纤抑制纤维蛋白维蛋白血栓溶血栓溶解解 止血止血血小板聚集率

11、血小板聚集率增加增加1，使胃蛋白酶失活，使胃蛋白酶失活2，增强血小板聚集功能，增强血小板聚集功能使凝血反应得以进行，稳定已形成的血栓使凝血反应得以进行，稳定已形成的血栓pHpHpH与胃蛋白酶活性与胃蛋白酶活性 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpHPPIPPI防治防治SUSU和和SUBSUB(应激性溃疡应激性溃疡出血出血)v 曾超等6 2007 年系统评价结论

12、报道,预防性使用H2 RA 均能降低ICU 患者SUB 的发生率和病死率,安全性好,但不能降低临床大出血的发生率。v PPI 抑酸作用最强,预防SUB的效果优于H2 RA 和硫糖铝。v 在美国,急诊科医生首选PPI预防SU 7 。v 药物治疗SUB 时应首选PPI8 ,PPI 具备最佳的综合经济效益比9 。6 曾超曾超,王一平王一平.H2 受体拮抗剂预防应激性溃疡出血的系统评价受体拮抗剂预防应激性溃疡出血的系统评价J .中国循证医学杂志中国循证医学杂志,2007,7(9):658-668 7 李兆申李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治重视应激性溃疡的规范化防治J .世界华人消化杂志世界华人消化杂

13、志,2005,13(22)2637-2639 8 Barkun A,Bardou M,Marshall J K.Consensus recommendation for mansging patiens wit h nonvariceal upper gast rointes2tinal bleedingJ .Ann Intern Med,2003,139:843-857 9 J ung R,Maclaren R.Proton-pump ingibition for Stress ulcer prophylaxis in critically ill patient s J .Ann Phar

14、macot her,2002,36(12):1929现有现有SRMDSRMD国外指南国外指南American Society of Health-System Pharmacists(ASHPASHP)Guidelines on Stress Ulcer ProphylaxisAm J Health-Syst Pharm 1999;56:347-79ASHPASHP(updates),Stress Ulcer Prophylaxis in the Postoperative PeriodAm J Health-Syst Pharm 2004;61(6):588-96.ASHPASHP(upda

15、tes),Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patients Not in Intensive Care UnitsAm J Health-Syst Pharm 2007;64(13):1396-14002002 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议-中国中国vSU预防预防：应激性溃疡指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节是抢救重症病人的一个不可忽视的环节vSU治疗治疗：一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状

16、，提示已发生，此时除继续治疗原发病外，还还必必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会,中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-10012002年中国应激性溃疡防治建议明确指出年中国应激性溃疡防治建议明确指出:早期预防性应用早期预防性应用PPI类药物以维持胃内类药物以维持胃内pH4.0和和保护胃粘膜在保护胃粘膜在SRMD预防中至关重要预防中至关重要 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如奥克后静脉滴注质子泵抑制剂，如奥克(40mg,q12h)中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001n高龄（年龄高龄（年龄6565岁）岁）n严重创伤严重创伤n1 1年内有溃疡病史年内有溃疡病史n严重全身感染严重全身感染n并发并发MODSMODS，机械通气，机械通气3 3天天发生发生SU的高危人群的高危人群n重度黄疸重度黄疸n合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍n脏器移植术后脏器移植术后n长期使用