输尿管皮肤造瘘术.ppt

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1、 适应症适应症(1)膀胱全切除而不适于作代及扩大膀胱手术者。膀胱全切除而不适于作代及扩大膀胱手术者。(2)晚期膀胱癌已不能作膀胱全晚期膀胱癌已不能作膀胱全t刀除，为了解除刀除，为了解除梗阻，减小膀胱大出血来延长患者生命时梗阻，减小膀胱大出血来延长患者生命时-.(3)神经性或结核挛缩性膀胱造成严重肾输尿管积神经性或结核挛缩性膀胱造成严重肾输尿管积水，肾功能损坏严重尿毒症，患者经不起大手术水，肾功能损坏严重尿毒症，患者经不起大手术打击可作暂时输尿管皮肤造口挽救生命。打击可作暂时输尿管皮肤造口挽救生命。.(4)盆腔肿瘤侵犯膀胱及输尿管作扩大切除时可采盆腔肿瘤侵犯膀胱及输尿管作扩大切除时可采用输尿管皮

2、肤造口。用输尿管皮肤造口。(1)切口和经路：一般均切口和经路：一般均采取耻骨上正中或弧形切采取耻骨上正中或弧形切口口，亦可采取经患侧腹亦可采取经患侧腹直肌或下腹斜切口，直肌或下腹斜切口，设计皮瓣设计切口设计皮瓣设计切口（图（图8-37)，造口部位最好在髂前，造口部位最好在髂前上嵴连线上嵴连线CD和裤带线和裤带线AB部位的中间；区域选择距部位的中间；区域选择距下上两线距离之比为下上两线距离之比为1：2的的EF线上较为适宜。线上较为适宜。直直接单纯造口则选好位置夹接单纯造口则选好位置夹起皮肤切成起皮肤切成Icm圆形皮洞圆形皮洞（图（图8-37附图）。附图）。(2)切口完成后，在腹切口完成后，在腹膜

3、后游离输尿管（图膜后游离输尿管（图8-2、图、图8-3)，注意保，注意保护好输尿管外膜血运。护好输尿管外膜血运。直至游离到造口时无直至游离到造口时无张力的长度为止。张力的长度为止。过度迂曲扩张的输尿过度迂曲扩张的输尿管，为延长其长度可管，为延长其长度可将紧张的系膜无血管将紧张的系膜无血管的结蒂组织断幵（图的结蒂组织断幵（图8-38)。然后用湿盐水。然后用湿盐水纱布把输尿管保护好。纱布把输尿管保护好。单纯输尿管腹壁造口单纯输尿管腹壁造口(3)造口的种类、方法和造口的种类、方法和步骤：步骤：单纯输尿管腹壁造口：单纯输尿管腹壁造口：皮肤切成皮肤切成1.5cm直径圆孔直径圆孔后，分开皮下组织，将腹后，

4、分开皮下组织，将腹外斜肌筋膜亦剪成外斜肌筋膜亦剪成1.5cm大小孔洞。用血管钳经孔大小孔洞。用血管钳经孔洞钝行分开肌层并穿入腹洞钝行分开肌层并穿入腹膜外。在腹壁内侧将肌洞膜外。在腹壁内侧将肌洞分大并用阿力氏钳分大并用阿力氏钳夹住腹夹住腹外斜肌筋膜孔边缘将孔洞外斜肌筋膜孔边缘将孔洞边缘行间断或边缘行间断或8字缝合字缝合23针，以保持肌洞通畅针，以保持肌洞通畅(图图8-39-、图图8-39-）。）。把放好支架导管的输把放好支架导管的输尿管引出腹壁外（图尿管引出腹壁外（图8-40)。在腹壁内用。在腹壁内用3-0号铬制肠线固定号铬制肠线固定34针针.也可用也可用3-0 号细丝线将号细丝线将输尿管外膜及

5、外膜下输尿管外膜及外膜下肌层固定几针于腹横肌层固定几针于腹横肌膜上（图肌膜上（图8-41)。输尿管断端应超出皮肤输尿管断端应超出皮肤3cm。在。在腹外斜肌筋膜部腹外斜肌筋膜部位再固定位再固定2 3针针（图（图8-42)，然后然后按乳头法用按乳头法用0号细丝号细丝线缝合皮肤线缝合皮肤输尿管外输尿管外膜肌层膜肌层输尿管断端全输尿管断端全层一周约层一周约46针针(图图8-43)，使输尿管末端翻转成乳头使输尿管末端翻转成乳头状，状，输尿管较细可将翻转输尿管较细可将翻转部分剪幵小口减张（图部分剪幵小口减张（图8-44),:.注意全部缝线不要穿注意全部缝线不要穿破输尿管粘膜，破输尿管粘膜，以免管腔以免管腔

6、内分泌物和尿沿线外渗引内分泌物和尿沿线外渗引起周围感染。支架导尿管起周围感染。支架导尿管结线缝合固定在吻合口附结线缝合固定在吻合口附近的皮肤上。近的皮肤上。输尿管皮肤瓣乳头成形术：输尿管皮肤瓣乳头成形术：皮瓣切口设计有下述两种：皮瓣切口设计有下述两种：a.单梯形皮瓣：宽底在外上方，单梯形皮瓣：宽底在外上方，若系侧腹部切开，皮瓣位于切口上若系侧腹部切开，皮瓣位于切口上方。其底高顶分别为方。其底高顶分别为6cm、5cm及及4cm为宜。为宜。b.双梯形皮瓣：按（图双梯形皮瓣：按（图8-31)所示所示设计，其底高顶应分别为设计，其底高顶应分别为3.5cm、4cm,2.2cm。皮瓣应尽量保留全层皮瓣应尽

7、量保留全层皮下组织，只是在胖人脂肪太厚时皮下组织，只是在胖人脂肪太厚时将深部脂肪去掉些，使皮瓣厚度在将深部脂肪去掉些，使皮瓣厚度在0.60.7cm左右，近底处可以渐渐左右，近底处可以渐渐增厚些，以保持良好血运，必要时增厚些，以保持良好血运，必要时可适当加宽皮辯的尺寸，以免缝合可适当加宽皮辯的尺寸，以免缝合时张力太大造成远端愈合障碍及坏时张力太大造成远端愈合障碍及坏死。腹外斜肌筋膜在输尿管穿出部死。腹外斜肌筋膜在输尿管穿出部位剪成位剪成1.52cm直径的圆洞。钝行直径的圆洞。钝行分开深层肌纤维，把孔洞边缘筋膜分开深层肌纤维，把孔洞边缘筋膜和肌层行间断或和肌层行间断或8字缝合字缝合23针，针，来保

8、持输尿管在孔洞走行直畅来保持输尿管在孔洞走行直畅输尿管引出长度应超过腹壁输尿管引出长度应超过腹壁6cm左左右。并用右。并用3-0号铬制肠线固定号铬制肠线固定34针针于腹外斜肌筋膜洞孔边缘上（图于腹外斜肌筋膜洞孔边缘上（图8-45),接着把有肌肉切口的部位缝合。接着把有肌肉切口的部位缝合。为了使管成形缝合张力不大，双皮为了使管成形缝合张力不大，双皮瓣法和单皮瓣法一样均按（图瓣法和单皮瓣法一样均按（图8-46)所示，在深筋膜和肌膜之间向外适所示，在深筋膜和肌膜之间向外适当游离后再对拢缝合皮管和伤口。当游离后再对拢缝合皮管和伤口。为防止过多游离，在缝合最紧张处为防止过多游离，在缝合最紧张处的两侧再加

9、两个减张切口，仅切开的两侧再加两个减张切口，仅切开表皮，皮下略加钝行分离，皮肤皮表皮，皮下略加钝行分离，皮肤皮下行横行问断全层缝合。必要时在下行横行问断全层缝合。必要时在张力大部位经新单皮瓣法的张力大部位经新单皮瓣法的AB点点加缝加缝2 根张力缝线（图根张力缝线（图8-47)。翻开BC、DE皮瓣，将D与B、C与E边相对，形成梯形（底宽口小）乳头，剩下的A与C,D与F相连，形成上下相对的平行线。从单皮瓣的从单皮瓣的AB及双及双皮瓣的皮瓣的AB及及CD点幵点幵始顺行间断缝合皮始顺行间断缝合皮瓣瓣 皮肤，原皮肤切口皮肤，原皮肤切口皮下和皮肤分层间皮下和皮肤分层间断缝合。输尿管末断缝合。输尿管末端超出

10、皮肤乳头端超出皮肤乳头1-1.5cm部分剪幵部分剪幵0,50.8cm旁口后，按旁口后，按乳头法缝合，支架乳头法缝合，支架导尿管结线缝合固导尿管结线缝合固定在乳头的附近皮定在乳头的附近皮肤上（图肤上（图8-48。最后用凡士林纱布最后用凡士林纱布包裹乳头，再用纱包裹乳头，再用纱布布3.双输尿管腹中线单孔造口：双输尿管腹中线单孔造口：双侧输尿管于腹膜后充分双侧输尿管于腹膜后充分游离后，由侧方于腹膜外游离后，由侧方于腹膜外引向正中脐和耻骨上缘之引向正中脐和耻骨上缘之间，将皮肤及腹直肌前鞘间，将皮肤及腹直肌前鞘输尿管穿出造口部位剪成输尿管穿出造口部位剪成2cm直径圆孔，将孔缘筋直径圆孔，将孔缘筋膜和肌层

11、行膜和肌层行8字固定数字固定数针（图针（图849)。输尿管远端。输尿管远端相对侧剪开相对侧剪开2cm，将边缘，将边缘对隆缝合，用对隆缝合，用3-0号铬制肠号铬制肠线间断缝合（图线间断缝合（图8-50)。并向近侧继续缝并向近侧继续缝45针，针，使两输尿管靠紧固定在一使两输尿管靠紧固定在一起长约起长约34Cm。皮肤以。皮肤以外输尿管末端留长约外输尿管末端留长约3cm，在前鞘缝合后用细丝或固在前鞘缝合后用细丝或固定输尿管外膜肌层定输尿管外膜肌层46针针于鞘膜孔的边缘上（图于鞘膜孔的边缘上（图8-51)，缝合皮下和皮肤后，缝合皮下和皮肤后，将输尿管末端单腔部位翻将输尿管末端单腔部位翻转转1.5cm按常

12、规乳头状缝按常规乳头状缝合（图合（图8-52)。最后将两根。最后将两根支架导管结线缝合固定在支架导管结线缝合固定在造口周围的皮肤上。伤口造口周围的皮肤上。伤口上盖上油纱布再用纱布包上盖上油纱布再用纱布包扎好。扎好。输尿管输尿管Y形单侧腹壁造口：形单侧腹壁造口：把输尿管向上充分游离后，较把输尿管向上充分游离后，较短的一侧于腹膜后第短的一侧于腹膜后第4、5椎体椎体前方引向对侧（图前方引向对侧（图8-53)。选好。选好适当部位，把对侧输尿管切开适当部位，把对侧输尿管切开纵形口长约纵形口长约2cm,另一侧输尿管另一侧输尿管末端剪成斜面，把支架导管引末端剪成斜面，把支架导管引人对侧输尿管并从末端引出体人

13、对侧输尿管并从末端引出体外，在位于对侧输尿管部位加外，在位于对侧输尿管部位加24个侧孔以便同时引流对侧肾个侧孔以便同时引流对侧肾盂排出的尿液，双输尿管按端盂排出的尿液，双输尿管按端侧吻合法用侧吻合法用3-0号的肠线间断缝号的肠线间断缝合，再用细丝线间断加固缝合合，再用细丝线间断加固缝合外膜肌层外膜肌层8 10针（图针（图8-54)，千万不要穿入输尿管腔的粘膜，千万不要穿入输尿管腔的粘膜，以免形成结石。最后把对侧引以免形成结石。最后把对侧引人体外输尿管端桉前述做乳头人体外输尿管端桉前述做乳头状造口或皮肤瓣乳头状成形。状造口或皮肤瓣乳头状成形。(4)伤口缝合前均需常伤口缝合前均需常规于腹膜后放置香

14、烟规于腹膜后放置香烟引流。引流。术后处理术后处理(1)给抗生素控制感染给抗生素控制感染-(2)支架导尿管必须保持通畅，有堵塞时可用注射器吸小量支架导尿管必须保持通畅，有堵塞时可用注射器吸小量1:5 000呋呋喃西林液轻轻冲冼导管或轻轻提插和转动导管直至导管通畅为止。喃西林液轻轻冲冼导管或轻轻提插和转动导管直至导管通畅为止。(3)定期更换外敷料，以防尿湿后导致伤口或皮管感染。定期更换外敷料，以防尿湿后导致伤口或皮管感染。(4)香烟引流于无明显渗出后第香烟引流于无明显渗出后第2天拔掉天拔掉(5)术后术后9 10天拆线，减张缝线亍天拆线，减张缝线亍12天后拆除。天后拆除。(6)术后术后2周后拔除支架

15、导管用尿带接尿周后拔除支架导管用尿带接尿.术后并发症的预防和处理术后并发症的预防和处理i.伤口感染问题伤口感染问题(1)缝合固定输尿管时任何缝线尽量不穿过粘膜，以免管腔内感染沿缝合固定输尿管时任何缝线尽量不穿过粘膜，以免管腔内感染沿缝线向周围扩散。缝线向周围扩散。(2)保持伤口内香烟引流通畅和防止尿渗入伤口和皮瓣内，并保持导保持伤口内香烟引流通畅和防止尿渗入伤口和皮瓣内，并保持导管通畅引流管通畅引流(3)一旦发生感染即加强抗菌措施并及时切（或拆线）扩一旦发生感染即加强抗菌措施并及时切（或拆线）扩开伤口引流。开伤口引流。2.皮管及乳头坏死问题皮管及乳头坏死问题(1)预防坏死：预防坏死：剥离输尿管

16、时要保护好维持血运的外膜。剥离输尿管时要保护好维持血运的外膜。支架导管不宜太粗硬以免压迫管壁血液淋巴循环。包扎支架导管不宜太粗硬以免压迫管壁血液淋巴循环。包扎不易太紧以防压迫坏死：不易太紧以防压迫坏死：缝合张力不能太大。缝合张力不能太大。输尿管体外部分不宜太长输尿管体外部分不宜太长 维持肌肉筋膜洞的宽畅，防止输尿末端嵌顿维持肌肉筋膜洞的宽畅，防止输尿末端嵌顿 防止感染防止感染(2)坏死处理原则：坏死处理原则：尽尽量等坏死边界清楚后再将坏死部分剪除，尽量多留输尿管壁及粘膜，等坏死边界清楚后再将坏死部分剪除，尽量多留输尿管壁及粘膜，多余皮肤可切除，将粘膜和皮肤对拢缝合数针，延长拔掉支架导管，多余皮肤可切除，将粘膜和皮肤对拢缝合数针，延长拔掉支架导管，防止将来口部瘢痕挛缩性狭窄防止将来口部瘢痕挛缩性狭窄3.造瘘口狭窄问题造瘘口狭窄问题输尿管末端乳头形缝合和防止感染坏死是预防狭窄的关键，出现时轻输尿管末端乳头形缝合和防止感染坏死是预防狭窄的关键，出现时轻者予以适当粗细的探子进行扩张。必要也可作狭窄的口部切开和橫缝者予以适当粗细的探子进行扩张。必要也可作狭窄的口部切开和橫缝数针（图数针（图8-5