脊髓损伤的护理精要.ppt

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1、脊髓损伤的护理查房 查房目的w 一、了解脊髓的结构和功能。w 二、熟悉脊髓损伤的相关知识。w 三、掌握脊髓损伤的康复和护理。w 四、掌握脊髓损坏并发症的预防。病历介绍 患者，女性，27岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴肢体功能障碍4天”为主诉于2013年5月20日平车入科。查体：生命体征平稳，背部可见一长约20厘米的手术切口，未拆线，切口无红肿、渗出。双下肢皮肤浅感觉减退，右下肢位置觉、振动觉正常，左下肢位置觉、振动觉消失，双下肢肌力2级，肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、膝跟腱反射存在，双侧肱二、三头肌腱反射、双侧膝腱反射、踝反射正常，双侧巴彬斯基征均阴性，脑膜刺激征阴性。病人介绍 基本资料：刘芳

2、，女性，27岁，于5月20日平车入科。现病史：患者4天前不慎从6米高处摔下，伤后即感腰背部疼痛难忍，无法站立，双下肢麻木，并活动障碍。X线示：胸4、7、11椎体，腰2椎体爆裂性骨折。胸椎+腰椎MRI示：T4、T7、T11、L2椎体爆裂性压缩性骨折伴椎管狭窄，以L2腰椎较明显，且伴L1椎体水平脊髓损伤。T2、T3椎体骨挫伤改变。体格检查：体温 36.2，脉搏 82次/分，呼吸 20次/分，血压 12286mmHg。生命体征平稳，背部可见一长约20厘米的手术切口，未拆线，切口无红肿、渗出。双下肢皮肤浅感觉减退，右下肢位置觉、振动觉正常，左下肢位置觉、振动觉消失，双下肢肌力2级，肌张力正常，角膜反射

3、、腹壁反射、膝跟腱反射存在，双侧肱二、三头肌腱反射、双侧膝腱反射、踝反射正常，双侧巴彬斯基征均阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：平车推入病房，无左右失认，听理解正常。坐立位平衡不能。GCS评分15分(M6，V5，E4)。初步诊断：1、胸4、7、11 腰2椎体爆裂性骨折。2、双下肢不全瘫。初步诊断：1、胸4、7、11 腰2椎体爆裂性骨折。2、双下肢不全瘫。诊疗计划：1）完善相关检查。2）予以营养神经，对症支持，以及康复治疗。3）入院后行胸腰椎骨折切开复位钉棒内固定术。脊髓和脊髓损伤定义 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种

4、运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。脊髓的解剖 脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长4145厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形随个体发育而有所不同，成人终于第一腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第34或第45腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓。病因脊髓损伤的临床特点 多见于青壮年多见于青壮年 常导致肢体运动障

5、碍常导致肢体运动障碍 多伴发于脊柱损伤多伴发于脊柱损伤 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多 处理上难度大，并发症多，致残率高处理上难度大，并发症多，致残率高 对患者会带来身体和心理的严重伤害对患者会带来身体和心理的严重伤害 对家庭和社会造成巨大的经济负担对家庭和社会造成巨大的经济负担分类 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。病理分类 原发性损伤：脊髓震荡 脊髓休克 脊髓受压 脊髓挫裂伤

6、 脊髓断裂 马尾神经损伤u继发性损伤：脊髓水肿 椎管内出血 脊髓梗塞病理生理 组织出血、水肿、退变和坏死。1.1.早期早期 组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。2.2.中期中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。3.3.终期终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。1完全性截瘫 2不完全性截瘫损伤程度分类完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别不完全性完全

7、性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤平面功能预后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量帮助C6能部分生活自理，需少量帮助C7基本上能生活自理。需少量帮助C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作治疗性站立T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性步行L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行 脊髓损伤的临床表现及诊断：因受伤程

8、度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：（五）其他功能障碍：呼吸困难、排

9、痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。高颈髓损伤 隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难 四肢痉挛性瘫痪 下颈髓损伤 部位在颈膨大和神经根的损害 四肢瘫 上肢受损节段呈下运动神经元损害-上肢肌肉萎缩及腱反射减低 损伤节段以下呈上运动神经元损害-下肢呈痉挛性瘫痪 胸髓损伤 有一清楚的感觉障碍平面 双下肢呈痉挛性瘫痪 腰髓损伤 下肢呈迟缓性瘫痪 脊髓圆锥损伤 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘 第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤 表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常 马尾神经损伤 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第一骶椎

10、下缘 马尾神经损伤很少为完全性的 表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪 感觉及运动障碍及括约肌功能丧失 肌张力降低，腱反射消失 没有病理性椎体束征脊髓半侧损伤综合征 又名脊髓半切征（Brown-Squard征）脊髓损伤偏于一侧 损伤平面以下，同侧出现深部感觉及运动障碍，对侧出现痛温觉障碍。脊髓前部损伤综合征 多由于压缩后凸的椎体及其碎片、脱出的椎间盘等压迫脊髓前部及脊髓前动脉所引起。临床表现为损伤平面以下的完全性瘫痪，伴有痛温觉障碍，但位置觉及深部感觉保留。位于颈髓则出现四肢瘫，下肢重于上肢。脊髓后部损伤综合征 多由于椎板及棘突骨折引起 临床表现为深部感觉及运动障碍，而痛、温及触觉保留。脊髓中央损伤综

11、合征 多由于颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发髓内血肿所引起。临床表现为损伤平面以下的四肢瘫痪,上肢重于下肢,伴有分离性感觉障碍。单侧神经根损伤综合征 颈部侧屈位受伤者多见，其一侧神经根挫伤。颈部侧屈位受伤者多见，其一侧神经根挫伤。症状轻不典型，甚至完全没有感觉障碍。症状轻不典型，甚至完全没有感觉障碍。有的麻痛症状重，既有感觉障碍又有运动障碍。有的麻痛症状重，既有感觉障碍又有运动障碍。治疗原则 早期治疗 整复脊柱骨折脱位，有效固定 脊髓减压（减压、切开、探查）采用综合疗法 预防及治疗并发症 康复治疗及功能重建脊髓损伤的治疗 手术治疗 生物学治疗 药物治疗 康复治疗 并发症的治疗 基本治疗 1 1、合

12、适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤的再损伤 一般先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。2 2、减轻脊髓水肿和继法性损害的方法、减轻脊髓水肿和继法性损害的方法 （1）地塞米米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左右。（2）甘露醇，20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。（3）甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg/h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。（4）高压氧治疗。据动物实验

13、，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例根据实验经验，一般伤后46小时内应用也可收到良好的效果。药物治疗 药物治疗主要是为了保护脊髓组织，阻止继发性损伤。根据脊髓损伤的3个阶段采取不同的药物治疗。急性期急性期以应用糖皮质激素为主，如甲强龙（MP）以减轻炎症和免疫反应，减轻继发性损害。亚急性期亚急性期可用神经再生因子和神经营养因子治疗，有助于重建损伤脊髓组织。慢性期慢性期应用神经营养药物和对症治疗方法，对脊髓功能恢复有一定的作用。物理治疗 紫外线照射充氧自由回输治疗 高压氧 电刺激 手术治疗 外科手术的依据外科手术的依据 脊柱损伤后常有骨折块压迫脊髓，可直接导致神经细胞坏死；或

14、因脊柱不稳定，骨折块活动等加重脊髓损伤 脊髓损伤后产生出血、水肿，需要硬膜或脊髓切开 需手术稳定脊柱,防止脊髓进一步损伤 手术时机手术时机 手术黄金时期：6h以内 马尾断裂：48h以内 总之愈早愈好术前一般护理 备血，备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。术后护理 1、严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征。2、体位：去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。3、引流管护理：病人术毕返回病房，应妥善安置、固定好各条引流管，特别是胸腔引

15、流管，注意保持引流管通畅，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，特别注意病人翻身时引流管的位置，保证其不打折，不受压，注意观察引流液颜色、性质、液量，当短时间内有大量血性液或大量无色液引出时，提示可能有活动性出血或脑脊液漏，应立即报告医生，采取有效措施。4、神经功能的观察：脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。一般来说，术后24小时内为血肿形成期，术后48小时为水肿高峰期，故应观察四肢感觉、运动及括约肌功能。本例脊髓损伤病人主要的护理问题1、褥疮的预防和护

16、理2、潜在肺部感染的危险3、泌尿系感染的危险4、肌肉挛缩，关节变形5、深静脉血栓的预防6、消化道的问题7、饮食8、疼痛9、心理护理脊髓损伤并发症的预防及护理骨质疏松植物神经过反射疼 痛异位骨化深静脉血栓及肺栓塞呼吸系统并发症泌尿系统并发症压 疮脊髓损伤的并发症脊髓损伤的并发症消化道并发症压疮的预防及护理 定时变换体位 减轻骨突出部位受压 选择良好的坐垫和床垫 改善全身的营养状况 皮肤护理 向患者及家属进行防治压疮的教育 定时变换体位 应防止患者某一部位长时间持续受压。一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2 h；坐位时应间隔20 30 min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30 S，以改善受压部位的血液循环。减轻骨突出部位受压 可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟和内外踝部。选择良好的坐垫和床垫 床垫的机械性能要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、透气性能。坐垫厚约10 cm 为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气。改善全身的营养状况 保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰