肌钙蛋白升高的鉴别诊断.ppt

《肌钙蛋白升高的鉴别诊断.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌钙蛋白升高的鉴别诊断.ppt（29页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、 肌钙蛋白的地位肌钙蛋白的地位临床上肌钙蛋白升高最常见于急性冠脉综合征，临床上肌钙蛋白升高最常见于急性冠脉综合征，CTnT和和CTnI为心肌细胞特有为心肌细胞特有,是急性心肌梗死发是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物。生后出现较早且特异性高的标志物。2002年公布的年公布的“心肌损伤标志物的应用心肌损伤标志物的应用 准则准则”中建议中建议:将心肌肌钙蛋白将心肌肌钙蛋白(CTnT、CTnI)取代取代CK-MB成为检出心肌受损的成为检出心肌受损的金标准金标准 对少数出现肌钙蛋白升高但最终影像学检查未发对少数出现肌钙蛋白升高但最终影像学检查未发现显着冠状动脉病变的患者，有医生将其称为现显着

2、冠状动脉病变的患者，有医生将其称为“假阳性假阳性”，事实上，这种情况需要临床医生进行，事实上，这种情况需要临床医生进行仔细的鉴别诊断，如标本质控，病因分析。仔细的鉴别诊断，如标本质控，病因分析。标本检查标本检查1.需要明确标本是否合格，如抽取血液标本时发需要明确标本是否合格，如抽取血液标本时发生溶血，将导致肌钙蛋白假性升高；生溶血，将导致肌钙蛋白假性升高；2.血清中混有纤维蛋白也是假阳性的一个常见原血清中混有纤维蛋白也是假阳性的一个常见原因。因。3.其次，试剂类型也影响结果，用于肌钙蛋白测其次，试剂类型也影响结果，用于肌钙蛋白测得的抗体可能会发生与其他蛋白的交叉反应，从得的抗体可能会发生与其他

3、蛋白的交叉反应，从而导致肌钙蛋白假阳性。而导致肌钙蛋白假阳性。临床鉴别要点是，此种原因引起肌钙蛋白升高缺临床鉴别要点是，此种原因引起肌钙蛋白升高缺乏相应的动态变化乏相应的动态变化.病因分析病因分析 排除真正的假阳性后，再来分析血清肌钙蛋白排除真正的假阳性后，再来分析血清肌钙蛋白水平升高的疾病类型。水平升高的疾病类型。肌钙蛋白升高仅仅代表存在心肌损伤，但对损伤肌钙蛋白升高仅仅代表存在心肌损伤，但对损伤的原因没有提示诊断价值。的原因没有提示诊断价值。总体上，肌钙蛋白升高的疾病分为总体上，肌钙蛋白升高的疾病分为冠状动脉疾病冠状动脉疾病和和非冠状动脉疾病非冠状动脉疾病两大部分两大部分本重点就引起血清肌

4、钙蛋白升高的非冠状动脉疾本重点就引起血清肌钙蛋白升高的非冠状动脉疾病进行总结。病进行总结。原发或继发原发或继发ACS（冠状动脉疾病冠状动脉疾病）原发或继发原发或继发ACS 非冠状动脉疾病非冠状动脉疾病 心动过速心动过速单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报道不一致（道不一致（2848不等）。不等）。这是因为单纯心动过速患者很少进行冠脉造影、这是因为单纯心动过速患者很少进行冠脉造影、运动负荷试验和血流动力学测定以及动态观察肌运动负荷试验和血流动力学测定以及动态观察肌钙蛋白水平等检查，因此难以得到单纯心动过速钙蛋白水平等检查，因此难以得到单纯心动过速引

5、起肌钙蛋白升高的确切发生率。引起肌钙蛋白升高的确切发生率。文献文献：Bakshi TK,Choo MK,Edwards CC,Scott AG,Hart HH,Armstrong GP.Causes ofelevated troponin I with a normal coronary angiogram.Intern Med J 2002;32:520525.Relationship of myocardial ischemia and injury to coronary artery disease in patients with supraventricular tachycard

6、ia.Am J Cardiol 2010;106:374377.急性心力衰竭急性心力衰竭 ADHERE注册研究发现，注册研究发现，6.2患者急性失代偿患者急性失代偿性心力衰竭患者肌钙蛋白阳性。性心力衰竭患者肌钙蛋白阳性。急性心力衰竭患者肌钙蛋白水平升高的原因目前急性心力衰竭患者肌钙蛋白水平升高的原因目前尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致。受牵拉损伤导致。文献文献：Peacock WF 4th,De MarcoT,Fonarow GC,Diercks D,Wynne J,Apple FS,Wu AH;ADHER E Investig

7、ators.Cardiac troponin and outcome in acute heart failure.N Engl J Med 2008;358:21172126肌钙蛋白阳性的共同特点是入院时肌钙蛋白阳性的共同特点是入院时 收缩压较低、左室射血分数低收缩压较低、左室射血分数低 住院期间死亡率较高（住院期间死亡率较高（8.0 vs.2.7），），是死亡的独立预测因素是死亡的独立预测因素 急性心力衰竭急性心力衰竭 一项小规模的研究发现，心衰的基础病因不同也影响肌一项小规模的研究发现，心衰的基础病因不同也影响肌钙蛋白水平。扩张型心肌病心力衰竭者的基础肌钙蛋白钙蛋白水平。扩张型心肌病心力

8、衰竭者的基础肌钙蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。文献文献：Miller WL,Hartman KA,Burritt MF,Burnett JC Jr,Jaffe AS.Troponin,B-typenatriuretic peptides and outcomes in severe heart failure:differences betweenischemic and dilatedcardiomyopathies.Clin Cardiol 2007;30:245250.、急性心力衰竭与慢性心力衰竭患者的肌钙蛋白升高发生急性心力衰竭与慢性心力衰竭患

9、者的肌钙蛋白升高发生率、升高幅度、动态变化有无区别，目前尚无资料。率、升高幅度、动态变化有无区别，目前尚无资料。应激性心肌病应激性心肌病又称为又称为Tako-tsubo心肌病、心碎综合征、一过心肌病、心碎综合征、一过性心尖球样综合征。在疑为急性冠脉综合征的患性心尖球样综合征。在疑为急性冠脉综合征的患者群中，该病的检出率约者群中，该病的检出率约0.72.5文献文献：Pilgrim TM,Wyss TR.Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricularapical ballooning syndrome:a systematic revi

10、ew.Int J Cardiol 2008;124:283292.应激性心肌病应激性心肌病心电图通常显示胸前导联轻度心电图通常显示胸前导联轻度ST段抬高，但凭段抬高，但凭心电图表现来鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死心电图表现来鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死十分困难。在入院十分困难。在入院72小时内，超声心动图通常表小时内，超声心动图通常表现为心尖部和心室中部运动减弱或消失，基底部现为心尖部和心室中部运动减弱或消失，基底部运动增强运动增强文献文献：Ramaraj R,Sorrell VL,Movahed MR.Levels of troponin release can aid in theear

11、ly exclusion of stress-induced(takotsubo)cardiomyopathy.Exp Clin Cardiol2009;14:68.应激性心肌病（特点）应激性心肌病（特点）1.该病的检出率低该病的检出率低2.有急性情绪或躯体应激诱因3.多发生于老年女性4.肌钙蛋白水平与ECG,室壁运动异常的程度和范围不成比例 急性肺栓塞急性肺栓塞患者可出现肌钙蛋白升高，即使在血流动力学稳患者可出现肌钙蛋白升高，即使在血流动力学稳定者。定者。肌钙蛋白阳性者肺通气灌注扫描检查会发现更多肌钙蛋白阳性者肺通气灌注扫描检查会发现更多的节段性缺损。的节段性缺损。肺栓塞患者肌钙蛋白升高的原

12、因可能包括灌注通肺栓塞患者肌钙蛋白升高的原因可能包括灌注通气不成比例引起的血氧含量降低、心输出量降低气不成比例引起的血氧含量降低、心输出量降低引起低灌注、冠脉血流量减少，也有可能是体循引起低灌注、冠脉血流量减少，也有可能是体循环静脉血栓反常栓塞（通过未闭的卵圆孔）至冠环静脉血栓反常栓塞（通过未闭的卵圆孔）至冠状动脉引起。状动脉引起。急性肺栓塞急性肺栓塞研究中发现研究中发现，肺栓塞所致的右心室扩张中，肺栓塞所致的右心室扩张中，63%的的cTnI有所提高，在肺栓塞右心室正常时，约有所提高，在肺栓塞右心室正常时，约29%的的cTnI升高，肌钙蛋白升高与右心室压力大升高，肌钙蛋白升高与右心室压力大相关

13、。相关。文献文献：Meyer T,Binder L,Hruska N,Luthe H,Buchwald AB.Cardiac troponin I elevationin acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction.J AmColl Cardiol 2000;36:16321636.急性肺栓塞急性肺栓塞肺栓塞患者肌钙蛋白水平也呈现动态变化，但与肺栓塞患者肌钙蛋白水平也呈现动态变化，但与急性心肌梗死患者相比，前者急性心肌梗死患者相比，前者cTnT峰值较低，峰值较低，持续时间较短。持续时间较短。

14、文献文献：Muller-Bardorff M,Weidtmann B,Giannitsis E,Kurowski V,Katus HA.Releasekinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism.Clin Chem 2002;48:673675.急性心肌心包炎急性心肌心包炎 心外膜组织中没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患心外膜组织中没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患者中，肌钙蛋白升高的发生率为者中，肌钙蛋白升高的发生率为3249，原因是心外膜心肌受到炎症反应的影响。肌钙蛋原因是心外膜

15、心肌受到炎症反应的影响。肌钙蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶，因此急性心包白升高反映心肌也存在炎症病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎症（弥漫性或节段性室壁运动炎如果合并心肌炎症（弥漫性或节段性室壁运动异常或肌钙蛋白升高），则称为急性心肌心包炎异常或肌钙蛋白升高），则称为急性心肌心包炎。文献文献：Brandt RR,Filzmaier K,Hanrath P.Circulating cardiac troponin I in acute pericarditis.Am J Cardiol 2001;87:13261328.急性心肌心包炎（特点）急性心肌心包炎（特点）多年龄较轻、男性多见多年龄较轻、

16、男性多见多有近期内发热史并合并胃肠道症状、合并肌痛多有近期内发热史并合并胃肠道症状、合并肌痛ST段抬高较常见段抬高较常见多见左室射血分数降低和心律失常多见左室射血分数降低和心律失常与单纯心包炎相比，心包渗出较为少见。与单纯心包炎相比，心包渗出较为少见。心肌炎心肌炎 心肌炎的病理生理机制尚不完全明确，推测与心肌炎的病理生理机制尚不完全明确，推测与病毒感染直接损伤及感染后的自身免疫反应有关病毒感染直接损伤及感染后的自身免疫反应有关。在这个过程中，肌钙蛋白水平的个体差异非常大在这个过程中，肌钙蛋白水平的个体差异非常大，可能完全正常，也可能达到很高水平。，可能完全正常，也可能达到很高水平。临床上，常规检查不能明确诊断时，可考虑行核临床上，常规检查不能明确诊断时，可考虑行核磁共振检查，尤其延迟增强显像，其结果在鉴别磁共振检查，尤其延迟增强显像，其结果在鉴别急性心肌炎和心肌梗死方面有很好的作用。急性心肌炎和心肌梗死方面有很好的作用。心肌炎心肌炎 已有证据表明，心肌炎患者常存在有冠脉痉挛因已有证据表明，心肌炎患者常存在有冠脉痉挛因素，这可能与部分患者的不典型胸痛症状有关，素，这可能与部分患者的不典型