老肾脏病.ppt

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1、老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病老年肾脏病老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述 老年肾脏病概述老年肾脏病概述主要内容主要内容老年肾脏病的主要临床表现老年肾脏病的主要临床表现二二几种常见的老年肾脏病几种常见的老年肾脏病三老年肾脏病的治疗问题老年肾脏病的治疗问题四老年肾概述老年肾概述一一老年肾脏病概述老年肾脏病概述一、老年肾概述一、老年肾概述形态学改变形态学改变组织学改变组织学改变功能学改变功能学改变老年肾脏病概述老年肾脏病概述形态学改变形态学改变 青成年人两肾的重量约为250270g。40岁以后开始缩小，重量减轻，

2、至80岁时约180200g。老年肾的萎缩以皮质较明显，髓质相对减轻较少。青年人一侧肾切除后，对侧肾就代偿性肥大、增生及功能增强60%；而老年人一侧肾切除后，只见到对侧肾细胞肥大，不见细胞增生，肾功能仅增加30%。老年肾脏病概述老年肾脏病概述一、老年肾概述一、老年肾概述形态学改变形态学改变组织学改变组织学改变功能学改变功能学改变老年肾脏病概述老年肾脏病概述组织学改变组织学改变组织学组织学改变改变老年肾脏病概述老年肾脏病概述组织学改变组织学改变 1、肾小球：基底膜增厚，数量逐年减少，透明变和硬化肾小球在成人仅有1%2%，到达80岁时可高30%。肾小球毛细血管透明变性及毛细血管塌陷，每单位面积的毛细

3、血管襻减少，入球微动脉堵塞，肾小球血流减少。在硬化肾小球中，出现入-出球小动脉短路开放，血液从皮质向髓质分流，使肾皮质血流更少。老年肾脏病概述老年肾脏病概述组织学改变组织学改变 左图为20岁正常肾脏活检结果，右图为一名70岁肾脏活检结果，其中有两处异常，分别为肾动脉硬化和肾小球硬化。老年肾脏病概述老年肾脏病概述组织学改变组织学改变 2、肾小管：基底膜增厚，小管细胞减少，上皮萎缩，脂肪变性，在近曲小管最为明显。小管细胞内线粒体减少，形态不规则，酶和三磷酸腺苷浓度减低。远端肾小管管腔扩张，常见憩室和囊肿形成老年肾脏病概述老年肾脏病概述组织学改变组织学改变 3、肾血管：老年人的肾血管硬化是普遍现象，

4、是老年肾组织改变的基础。微血管造影证明，肾内血管呈螺旋状弯曲和缩短。血管壁内膜增厚，肾血流量减少。老年肾脏病概述老年肾脏病概述一、老年肾概述一、老年肾概述形态学改变形态学改变组织学改变组织学改变功能学改变功能学改变老年肾脏病概述老年肾脏病概述功能学改变功能学改变 1、肾血流量减少：正常人每分钟约有10001200ml血流经肾脏，相当于心排血量的20%25%。以肾血浆流量（RPF）计，成人约每分钟600ml/1.73m2，40岁以后逐渐降低，大约每10年递减10%，80岁时减少至300ml/1.73m2。老年肾脏病概述老年肾脏病概述肾血流量减少 肾血流量减少的原因主要是肾内血管硬化，入球和出球微

5、动脉阻力增加所致。还可能与对缩血管活性物质如血管紧张素的反应过强和舒血管物质如一氧化氮产生较少及反应过弱有关。肾血流减少以皮质外层最为明显，部分血流分流至深部肾组织。由于肾内血流重新分布，使老年人可以相对保持水及电解质调节功能的稳定。老年肾脏病概述老年肾脏病概述功能学改变功能学改变 2、肾小球滤过功能减低：随年龄增长，肾小球滤过率（GFR）逐年降低，40岁以后每10年减低约8ml/min。由于蛋白质代谢在老年人合成减少，分解增进，老年人平时尿素氮可有轻度升高。需注意，一般来说血清肌酐水平（Scr）与肌酐清除率（Ccr）成反比，临床上常简便地以 Scr来估计病人的Ccr。但是老年人并不如此，在老

6、年人虽Ccr降低，Scr却仍可在正常范围。这是因为老年人肌肉萎缩，肌组织总量减少，产生的肌酐减少，致Ccr降低不能通过测定Scr正确反映出来。可使用Cockcroft和Gault的公式计算其Ccr。老年肾脏病概述老年肾脏病概述功能学改变功能学改变3.肾小管肾小管功能减退功能减退钠离子的保存钠离子的保存及排泌及排泌近端小管重吸收近端小管重吸收功能减低功能减低酸碱失衡：酸碱失衡：排酸能力减排酸能力减低低Ca2+:代谢受损代谢受损尿浓缩及稀释尿浓缩及稀释功能减退功能减退内分泌功能：内分泌功能：激素分泌减少激素分泌减少钾离子适应钾离子适应能力减低能力减低肾小管磷的肾小管磷的重吸收减低重吸收减低老年肾脏

7、病概述老年肾脏病概述肾小管功能减退肾小管功能减退高钠负荷时高钠负荷时：由于GFR减低，钠滤过减少，所以排钠能力减退。但由于肾血管对ANP的反馈作用，血中ANP。低盐饮食时：低盐饮食时：保钠能力减低，由于RAS水平减低，髓质血流相对，血浆ANP，远端肾小管重吸收钠能力减低。钠离子的保钠离子的保存及排泌存及排泌ANP：老年人晚间尿多，发生水肿时不易消退。（ANP致毛细血管通透性增加，循环液体转移入组织间质。）老年肾脏病概述老年肾脏病概述Ca2+:代谢受损代谢受损肾内肾内1羟化酶活性减低，羟化酶活性减低，1,25(OH)2D3产生减少产生减少肠道钙吸收减少肠道钙吸收减少肾小管重吸收无明显改变肾小管重

8、吸收无明显改变老年肾脏病概述老年肾脏病概述主要内容主要内容老年肾脏病的主要临床表现老年肾脏病的主要临床表现二二几种常见的老年肾脏病几种常见的老年肾脏病三老年肾脏病的治疗问题老年肾脏病的治疗问题四老年肾概述老年肾概述一一老年肾脏病概述老年肾脏病概述二、老年肾脏病的主要临床表现二、老年肾脏病的主要临床表现水、电解质代谢紊乱：主要包括水、水、电解质代谢紊乱：主要包括水、钠平衡及代谢紊乱及钾离子平衡及代钠平衡及代谢紊乱及钾离子平衡及代谢紊乱。谢紊乱。老年人以原发性高血压最为常见。老年人继发性高血压的常见病因为肾血管性高血压，其中尤其以动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）最为常见。老年人发展为终末期肾病

9、（老年人发展为终末期肾病（ESKD）的患者）的患者显著增多；同时老年人急性肾损伤（显著增多；同时老年人急性肾损伤（AKI）的易感性大大增加。的易感性大大增加。老年肾脏病概述老年肾脏病概述终末期肾病患者的显著增多终末期肾病患者的显著增多各年龄层中每各年龄层中每1000,000人中发生人中发生ESKD患者的比率。数据来源：患者的比率。数据来源：U.S.Renal Data System,USRDS 2008 Annual Data Report老年肾脏病概述老年肾脏病概述1980至至2005年每年每1000,000人中发生人中发生ESKD患者的比率，蓝色代表患者的比率，蓝色代表80岁以上岁以上的患

10、者，红色代表的患者，红色代表70-79岁的患者。数据来源：岁的患者。数据来源：USRDS annual report for 2007.终末期肾病患者的显著增多终末期肾病患者的显著增多老年肾脏病概述老年肾脏病概述主要内容主要内容老年肾脏病的主要临床表现老年肾脏病的主要临床表现二二几种常见的老年肾脏病几种常见的老年肾脏病三老年肾脏病的治疗问题老年肾脏病的治疗问题四老年肾概述老年肾概述一一老年肾脏病概述老年肾脏病概述三、几种常见的老年肾脏病三、几种常见的老年肾脏病肾病综合征肾病综合征肾小球肾炎肾小球肾炎缺血性肾脏病缺血性肾脏病老年肾脏病概述老年肾脏病概述肾病综合征肾病综合征 肾病综合征是老年肾小球

11、疾病最常见的临床类型。老年人肾病综合征常见的病因和病理类型老年人肾病综合征常见的病因和病理类型老年肾脏病概述老年肾脏病概述肾病综合征肾病综合征继发性肾继发性肾病综合征病综合征老年肾脏病概述老年肾脏病概述1、糖尿病肾病、糖尿病肾病 糖尿病性肾小球硬化症：老年肾脏病概述老年肾脏病概述 糖尿病肾病的危险因素及治疗方案1、糖尿病肾病、糖尿病肾病老年肾脏病概述老年肾脏病概述 糖尿病肾病患者在血液透析时易并发低血糖，同时病人的血浆渗透压降低易产生低血压。使用含糖透析液（浓度为1g/L）可以补充血液中葡萄糖浓度，有效预防低血糖发生；血液透析前减少胰岛素的用量（酌情减量28IU），能够改善由胰岛素引起的低血糖

12、；以及合理的饮食方案等可以控制血糖水平。减少糖尿病肾病患者血液透析时低血糖的发生率。1、糖尿病肾病、糖尿病肾病老年肾脏病概述老年肾脏病概述轻链型轻链型AL型，构成蛋白为单克隆免疫球蛋白轻链。AA型型构成蛋白为血清淀粉样蛋白A，继发于慢性炎症，如结核、慢性化脓性疾病、类风湿性关节炎等其他其他如：来自纤维蛋白原、溶菌酶、载脂蛋、转甲状腺素蛋白等前体蛋白所致，多为遗传，罕见。为继发性肾病综合征常见原因。分类：老年肾脏病概述老年肾脏病概述 病理学特点：刚果红染色光镜下为砖红色，偏振光下呈苹果绿色双折光；电镜下为直径810nrn、不分支的排列紊乱的纤维丝。老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾脏病概述老年肾

13、脏病概述 鉴别诊断：1糖尿病肾病和糖尿病肾病和膜性肾病膜性肾病：早期或轻型光镜不易鉴别，应在电镜下仔细寻找淀粉样细纤维丝作为鉴别依据。2轻链沉积病轻链沉积病：亦表现为血尿不突出的肾病综合征，但高血压较常见，刚果红染色阴性，电镜下可见颗粒样物质在肾小管、肾小球基底膜沉积。3纤维样肾小球病纤维样肾小球病：血尿、高血压较常见，肾组织刚果红染色阴性，电镜下可见排列紊乱的直径约20nm的纤维丝，可明确区别。老年肾脏病概述老年肾脏病概述 治疗：患者的预后差，中位生存时间约为18 个月。治疗困难，常不理想。1对症及全身支持治疗，包括限盐、利尿消肿、营养、治疗合并症等。2AL 型治疗：抑制单克隆轻链的产生，包

14、括：MP方案（C级）:MP方案口服马法兰（melphalan）0.15mg/(kgd)泼尼松0.8mg/(kgd)大剂量静脉马法兰联合自体外周造血肝细胞移植（HDM/SCT，D级）：认为选择合适的患者（70 岁以下、没有心脏受累）进行HDM/SCT治疗不失为一种较好的选择。MD方案（A级）：马法兰（10mg/m2，口服）联合地塞米松（40mg/d，口服）老年肾脏病概述老年肾脏病概述 新药及新的治疗方案:以万珂，沙利度胺为代表的新药及 M-DEX与M-DEX+Borezomib(万珂)前瞻性的临床研究正在进行之中，并已有初步显示疗效。目前对于AL型淀粉样变性病最佳治疗方案的选择尚无定论，治疗应综

15、合考虑患者的具体病情和医疗单位的技术条件予以决定。3.AA型治疗：治疗原发病慢性炎症；葡聚多糖结合物Eprodisate。4.肝移植：主要试用于治疗遗传性淀粉样变性病，如转甲状腺素蛋白淀粉样变性病。老年肾脏病概述老年肾脏病概述 自 1922年Galloway第1次描述了霍奇金病与肾病综合征的关系，提出“副肿瘤性肾小球病”或“肿瘤相关肾小球病”的概念，肿瘤导致肾损伤引起了临床医生的关注。1995年Ronco研究认为这种肾小球疾病是由肿瘤细胞分泌的产物(如细胞因子、激素、生长因子和肿瘤抗原等)通过不同作用机制(如免疫调节途径、肿瘤抗原/抗体沉积途径和血管途径等)引起，而与肿瘤侵犯、转移或肿瘤负荷无

16、关。老年肾脏病概述老年肾脏病概述 不同类型肾小球疾病可能与不同的恶性肿瘤相关，老年人肾病综合征中以膜性肾病最常见，约有20%25%的膜性肾病与一些实体肿瘤如支气管肺癌、胃肠道肿瘤或前列腺癌/乳腺癌有关。其他肾小球疾病伴发肿瘤比率在老年人没有明显增高，如肾微小病变多与霍奇金淋巴瘤相关，肾细胞癌患者伴IgA肾病较常见。老年肾脏病概述老年肾脏病概述诊断思路诊断思路：凡具有以下诊断线索者均应认真进行肿瘤检查：50岁上的肾脏病患者；临床有浅表淋巴结肿大或胸（腹）腔淋巴结肿大者；体检发现有肿物者；有水肿反而出现体重下降的患者；出现与肾脏病不一致的贫血；膜性肾病。老年肾脏病概述老年肾脏病概述治疗原则治疗原则：与青年患者无区别，采取治疗肿瘤为主，治疗肾脏为辅的原则，但老年患者应掌握慎重、温和、适可而止的用药原则。老年肾脏病概述老年肾脏病概述三、几种常见的老年肾脏病三、几种常见的老年肾脏病肾病综合征肾病综合征肾小球肾炎肾小球肾炎缺血性肾脏病缺血性肾脏病老年肾脏病概述老年肾脏病概述肾小球肾炎肾小球肾炎 老年人因皮肤感染导致感染后急性肾炎者较青少年较为多见，其临床表现与其他年龄组基本相同。潜伏期较长。以急性