糖尿病的诊断与防治.ppt

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1、糖尿病的诊断与防治糖尿病的诊断与防治 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus(diabetes mellitus，DM)DM)是由是由遗传和环境共同引起以糖代谢紊乱为主要表现遗传和环境共同引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。高血糖是由于的临床综合征。高血糖是由于胰岛素分泌或作胰岛素分泌或作用的缺陷用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异常。久病可引起多系统急、慢性并发症。常。久病可引起多系统急、慢性并发症。What is DM?调查年份（诊断标准）调查人数年龄（岁）患病

2、率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980年(兰州标准)30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986年(WHO 1985)10万25641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994年(WHO 1985)21万25642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002年(WHO 1999)10万18城市4.5农村1.8IFG 2.7IFG 1.6FPG筛选高危人群20072008年(WHO 1999)4.6万209.715.5OGTT一步法中国中国3030年流行病学调查显示年流行病学调查显示糖尿病患病率糖尿病患病率急速增长，急速增长，患病人数跃居世界患病人数跃居世界第一第一

3、患者：韩某，男，患者：韩某，男，27岁岁主诉：多饮、多尿、消瘦半年主诉：多饮、多尿、消瘦半年病例概述病例概述 现病史：现病史：患者半年前无明显诱因出现患者半年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、口渴、多饮、多尿、消瘦，消瘦，2 2个月内体重减轻个月内体重减轻3030余斤余斤，在当地医院查，在当地医院查空腹血糖空腹血糖19mmol/L19mmol/L，尿酮体阳性，尿酮体阳性，诊为糖尿病，给予消渴丸等药物治，诊为糖尿病，给予消渴丸等药物治疗，效果不佳，改用诺和锐疗，效果不佳，改用诺和锐16u16u，14u14u，14u14u，长秀霖，长秀霖22u22u每晚，每晚，联合二甲双胍，血糖仍控制不良，空腹血

4、糖在联合二甲双胍，血糖仍控制不良，空腹血糖在10mmol/L10mmol/L左右。左右。后调整剂量为诺和锐后调整剂量为诺和锐10u10u，10u10u，10u10u，长秀霖，长秀霖30u30u，一日内血一日内血糖变化幅度较大，清晨最低位糖变化幅度较大，清晨最低位4mmol/L4mmol/L，逐渐升高，睡前血，逐渐升高，睡前血糖最高达糖最高达19mmol/L19mmol/L，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以糖，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以糖尿病收入我科病房。自患病以来，患者饮食睡眠可，小便次尿病收入我科病房。自患病以来，患者饮食睡眠可，小便次数明显增多，大便正常，数明显增多，大便正常，体重减

5、轻体重减轻15kg15kg。T：37.2 P:84次次/min R:20次次/min BP:109/69mmHg 体重：体重：71kg 身高：身高：180cm BMI：21.9kg/m2 BMR：13%WHR:0.84 ABI:患者青年男性，神志清、精神可，营养较好患者青年男性，神志清、精神可，营养较好全身皮肤黏膜无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大全身皮肤黏膜无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大甲状腺无肿大，质软，无压痛，无震颤，无血管杂音甲状腺无肿大，质软，无压痛，无震颤，无血管杂音胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率心率84次次/min，律

6、齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿查体查体你的初步诊断是什么？依据？你的初步诊断是什么？依据？诊断标准的设定诊断标准的设定 糖尿病的临床诊断应糖尿病的临床诊断应依据静脉血血糖依据静脉血血糖，而不是毛细血，而不是毛细血管血的血糖检测结果管血的血糖检测结果 采用采用WHOWHO（19991999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 目前目前不推荐在我国采用不推荐在我国采用HbAHbA1c1c诊断糖尿病诊断糖尿病 糖尿病漏诊率糖尿病漏诊率 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病

7、的漏诊率较高 建议：已达到糖调节受损的人群，应行建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTTOGTT检查检查 理想选择：同时检查空腹血糖及理想选择：同时检查空腹血糖及OGTTOGTT后后2hPPG2hPPG值值1.1.晨晨7-97-9时开始，受试者空腹（时开始，受试者空腹（8-10h8-10h）后口服溶于）后口服溶于300ml300ml水内的水内的无无水葡萄糖粉水葡萄糖粉75g75g，如用，如用1 1分子水葡萄糖则为分子水葡萄糖则为82.5g82.5g。儿童则予每公斤。儿童则予每公斤体重体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g。糖水在。糖水在5min5min之内服完。之内服完

8、。2.2.丛服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后丛服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h2h分别在前臂采血测分别在前臂采血测血糖。血糖。3.3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无需绝对卧床。也无需绝对卧床。4.4.血标本应尽早送检。血标本应尽早送检。5.5.试验前试验前3 3天内，每日碳水化合物摄入量不少于天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g150g。6.6.试验前停用可能影响试验前停用可能影响OGTTOGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-73-7天。天。注：注：I

9、FG和和IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）妊娠期糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.5在糖尿病诊断之后妊娠者为在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病妊娠糖尿病注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿辅助检查 入院前入院前:空腹血糖空腹血糖19mmol/L19mmol/L，尿酮体阳性尿酮体阳性眼底检查眼底检查为为

10、正常正常眼底眼底异常眼底异常眼底单纯性视网膜病变单纯性视网膜病变 可见微血管瘤，出血，硬性、软性渗出可见微血管瘤，出血，硬性、软性渗出 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 眼底出血，纤维血管膜软性渗出质眼底出血，纤维血管膜软性渗出质及玻璃体内积血及玻璃体内积血自身免疫标记：ICA（胰岛细胞抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）、IA-2A（人胰岛细胞抗原2抗体）阳性。你的进一步诊断是什么？你的进一步诊断是什么？1 1型型or2or2型？型？WHYWHY？糖尿病糖尿病病因学病因学分类分类(WHO 1999)(WHO 1999)1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）指指胰岛胰岛细胞破坏细胞破坏和和

11、胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏所引所引起的糖尿病，但不包括已阐明病因的起的糖尿病，但不包括已阐明病因的细细胞破坏所致的糖尿病。胞破坏所致的糖尿病。1型型糖尿病的特点糖尿病的特点l发病年龄通常小于发病年龄通常小于30岁岁l起病迅速起病迅速l中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状l明显体重减轻，体型消瘦，明显体重减轻，体型消瘦，“三多一少三多一少”症状明显症状明显l常有常有酮尿酮尿或酮症酸中毒或酮症酸中毒l血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平l空腹或餐后血清空腹或餐后血清C肽浓度明显降低或缺如肽浓度明显降低或缺如l出现

12、自身免疫标记：出现自身免疫标记：如如ICAICA（胰岛细胞抗体）、（胰岛细胞抗体）、GADGAD（谷氨酸脱羧酶抗体）、（谷氨酸脱羧酶抗体）、IA-2AIA-2A（人胰岛细胞抗原（人胰岛细胞抗原2 2抗体）等抗体）等l需用胰岛素维持治疗需用胰岛素维持治疗2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）指胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰指胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的一类糖岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的一类糖尿病。尿病。l90%糖尿病患者为糖尿病患者为 T2Dl可见于任何年龄，以成人多见，起病缓慢可见于任何年龄，以成人多见，起病缓慢l体型多体型多肥胖肥胖（代谢综合征

13、）（代谢综合征）l“三多一少三多一少”的症状不明显的症状不明显l部分患者因慢性并发症、伴发病、餐后低血糖（部分患者因慢性并发症、伴发病、餐后低血糖（3h-5h）或健康检查时化验发现或健康检查时化验发现l早期无需胰岛素治疗早期无需胰岛素治疗2型型糖尿病的特点糖尿病的特点1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病-症状明显症状明显缓慢起病缓慢起病-症状不明显症状不明显临床特点临床特点体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多饮烦渴，多饮肥胖肥胖较强的较强的2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有高发病率种群有高发病率种群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征酮症酮症常见常见通常没

14、有通常没有C C肽肽低低/缺乏缺乏正常正常/升高升高ICAICA（胰岛细胞抗体）（胰岛细胞抗体）GADGAD（谷氨酸脱羧酶抗体）（谷氨酸脱羧酶抗体）IA-2AIA-2A（人胰岛细胞抗原（人胰岛细胞抗原2 2抗体）抗体）阳性阳性阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性阴性阴性治疗治疗胰岛素胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率高 并存几率低并存几率低青少年青少年1型和型和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1 1）细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷：MODY3MODY3、MODY1MODY

15、1、MODY2MODY2等。等。2 2）胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷：A A型胰岛素抵抗、妖精猫貌综合征、型胰岛素抵抗、妖精猫貌综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。脂肪萎缩性糖尿病等。3 3）胰腺外分泌病胰腺外分泌病：胰腺炎、外伤、肿瘤、囊性纤维化等。：胰腺炎、外伤、肿瘤、囊性纤维化等。4 4）内分泌病内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤等。胞瘤等。5 5）药物或化学制剂所致药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、-肾上腺素能拮抗剂、肾上腺素能拮抗剂、-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利

16、尿剂肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双咪、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双咪、灭鼠剂灭鼠剂Vacor(N-3Vacor(N-3吡啶甲基吡啶甲基N-PN-P硝基苯尿素硝基苯尿素)及及-干扰素等。干扰素等。6 6）感染感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等。：先天性风疹及巨细胞病毒感染等。7 7）非常见型免疫介导糖尿病非常见型免疫介导糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病胰岛素抵抗），黑棘皮病（胰岛素受体抗体，曾称为（胰岛素受体抗体，曾称为B B型胰岛素抵抗），型胰岛素抵抗），“Stiff Man”Stiff Man”综合征等。综合征等。8 8）伴糖尿病的其它遗传综合征伴糖尿病的其它遗传综合征：包括：包括DownDown综合征、综合征、FriedreichFriedreich共济失调、共济失调、HuntingtonHuntington舞蹈症、舞蹈症、KlinefelterKlinefelter综合征、综合征、Laurence-Moon-BeidelLaurence-Moon-Beidel综合