糖尿病围手术期的处理.ppt

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1、v糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/51/3是在手术前才首次诊断糖尿病）v手术（应激）增加手术复杂性和风险性v麻醉（应激）加重代谢紊乱，恶化病情v因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理l糖尿病的临床与病理生理l手术、麻醉对糖代谢的影响l糖尿病人围手术期的处理 糖尿病的有关概念糖尿病的有关概念v致病原因：遗传因素和环境因素长期致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占共同作用的结果，各占50。v主要问题：胰岛素不足或和胰岛素主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（作用差（抵抗抵抗）。）。v基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。基本改变：血糖增

2、高及其他代谢紊乱。l糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现l三多一少三多一少：多尿、多饮、多食、体力及：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。体重下降。l高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。l皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。l视力下降：白内障、眼底出血。视力下降：白内障、眼底出血。l糖尿病的分型糖尿病的分型l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病型糖尿病l其他类型的糖尿病其他类型的糖尿病l妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM)l1 1型糖尿病型糖尿病的特点的特点 原名原名胰岛素依赖型胰岛素依赖型（IDDMIDDM）,型。型。v发病发病相关相关基因较少，可能较早被

3、根治基因较少，可能较早被根治v某些某些自身自身抗体阳性抗体阳性：ICAICA（胰岛细胞抗胰岛细胞抗体）、体）、IAAIAA（胰岛素抗体）、胰岛素抗体）、GADGAD（谷谷氨酸脱羧酶抗体）。氨酸脱羧酶抗体）。v发病较急发病较急，容易发生酮症酸中毒容易发生酮症酸中毒。v青少年多见，胰岛素青少年多见，胰岛素疗效较好疗效较好。2 2型糖尿病型糖尿病的特点的特点 原名原名非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型（NIDDMNIDDM）,型型v发病的相关发病的相关基因基因多而复杂，难以根治多而复杂，难以根治v胰岛素抵抗较重胰岛素抵抗较重v发病隐匿发病隐匿，较较少发生酮症酸中毒少发生酮症酸中毒v成年人多见成年人多见，（

4、儿童也不少），（儿童也不少）,大多大多无无需胰岛素维持生命需胰岛素维持生命l多饮33.9%感染33.5%l体重降低16.9%肥胖13.3%l神经根痛12.2%肢端感觉异常10.8%l外阴搔痒11.9%脑血管异外11.5%l视力下降10.4%心绞痛9%心肌梗塞5%l间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6%(277例)l其他类型糖尿病其他类型糖尿病的特点的特点病人不多，种类多：病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）肿瘤）内分泌疾病内分泌疾病与遗传有关的糖尿病（血色病）与遗传有关的糖尿病（血色病）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮药物引起的糖尿病（甲

5、状腺、肾上腺皮质激素等）质激素等）妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹（空腹5.8,5.8,餐后餐后1h11.1mmol/L1h11.1mmol/L）全部用胰岛素治疗全部用胰岛素治疗，必须控制到，必须控制到血糖和血压正常血糖和血压正常产后需重新定型产后需重新定型(产后产后6 6周作周作OGTT)OGTT)1 1型发病率型发病率：19961996年年 0.57 0.571010万，全万，全 国国3 30000万万。20022002年北京年北京0.0.80801010万万。2 2型型患病率患病率：1979 1979：1.001.00 1

6、989 1989：2.022.02 19961996：3.213.21 2002 2002：3 3.3131 年增年增 0.1 0.1以上以上,全国全国近近40004000万。万。6060岁：岁：11.3%11.3%,每年耗费每年耗费800800亿。亿。v不与血浆蛋白结合，同不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体胰岛素受体结合而结合而作用时间延长。作用时间延长。v主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有素约有40-6040-60被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解（首过（首过效应）效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。v周围动脉中

7、胰岛素的浓度约为门静脉血中周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的浓度的1/2-1/31/2-1/3。l成人入成人入体循环体循环合成量约合成量约48U/48U/日日。l主要在主要在肝、肾肝、肾清除。清除。l清除率清除率：肝：肝:肾肾:周围组织周围组织 =6:3:26:3:2 。l年龄：随年龄：随年龄年龄而增加，而增加，青春期青春期用量大。用量大。年龄年龄(岁岁)U/kg/)U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 8303013131818 0.9 0.92.0 2.0 28286060 18 18 1.0 1.0 40

8、40l应激应激：感染发热时，胰岛素需要量增加：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，时，增加增加25%25%/11。l月经期月经期：血糖波动大，用量：血糖波动大，用量常增常增。妊娠中晚期用量妊娠中晚期用量渐增渐增，常增加，常增加 50-10050-100。分娩后分娩后用量常用量常剧减剧减，胎盘娩出，胎盘娩出，INSINS用用1/21/2量，第二个量，第二个24h24h用用2/32/3量；以后渐增。量；以后渐增。v靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS结合的特异部位糖蛋白。vINS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小管上皮、纤维母细胞，WBC、RBC等。v特点：特异性，

9、高亲合性，可逆性，v结合后：产生效应促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成v受体密度改变：垂体、肾上腺切除 肥胖v受体亲和力改变：减肥 肢端肥大症、皮质醇增多 症、代谢性酸中毒、老年人、创伤应激v受体密度亲合力胰岛素需要量增加l对抗胰岛素的激素有哪些？l生长激素GH.l皮质激素Cortisol.ACTH.lT3/T4.TSH.l儿茶酚胺CA.l胰、肠升糖激素Glucagen.高危人群：高危人群：血糖血糖可可正常正常，但易得但易得糖糖尿病。尿病。v 4040岁岁以上以上、有、有家族家族史史（一级亲属）（一级亲属）肥胖肥胖（BMI27BMI27、7.1%7.1%）超重率超重率（BMI22BMI22、8%

10、8%）北北 南、女南、女 男、儿童男、儿童8%8%v 偶偶血糖血糖增增高高、尿糖尿糖呈呈阳性阳性、v GDMGDM或或巨大巨大儿儿分娩分娩史、史、v 代谢综合代谢综合征征（大中城市患病率为（大中城市患病率为14-1814-18）l唯一指标唯一指标是是血糖血糖。l葡萄糖氧化酶法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。l折算系数：折算系数：mg/dl=mg/dl=mmol mmol/L/L1818微量法微量法(-15%)(-15%)l血糖调节受损血糖调节受损（IGR)IGR)：血糖血糖高但未达高但未达糖尿病的糖尿病的诊断标准诊断标准 空腹血糖空腹血糖受损受损（IFGIFG）糖耐量糖耐量受损受损（IGT

11、IGT）餐后餐后血糖血糖受损受损（IPGIPG）空腹空腹 110(6.1)110125 126(110(6.1)110125 126(7.07.0)和和 和或和或 和或和或餐后餐后 140(140(7.87.8)140-199 200()140-199 200(11.111.1)正常正常 IGRIGR 糖尿病糖尿病 OGTTOGTT糖后糖后 140(140(7.87.8)140199 140199 200(200(11.111.1)正常正常 IGT IGT 糖尿病糖尿病v继发性糖尿病：甲亢、肢端肥大、库欣氏综合症、嗜铬细胞瘤、胰切除后v医源性糖尿病：大量糖皮质激素使用v应激性糖尿：心梗、脑卒中

12、、颅脑外伤v餐后糖尿：胃空肠吻合术后、甲亢、重症肝病v肾性糖尿：妊娠、遗传肾病v非葡萄糖尿：乳糖、果糖、半乳糖、大量Vc、水杨酸、吗啡、水合氯醛l糖尿病的急性合并症？可诱发四种昏迷酮症酮症酸中毒酸中毒糖尿病高渗综合症糖尿病高渗综合症乳酸乳酸性性酸中毒酸中毒 低低血糖昏迷血糖昏迷l大血管并发症：高血压、脑卒中、冠大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足心病、糖尿病足l微血管并发症：眼底病、肾病微血管并发症：眼底病、肾病l神经并发症：感觉神经、运动神经、神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经病变自主神经病变微微血血管管瘤瘤出出血血硬硬性性渗渗出出软软性性渗渗出出（棉棉絮絮斑斑）视视网网膜膜

13、新新生生血血管管（NVD、NVE)纤纤维维组组织织糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VIVI期期视网膜脱离视网膜脱离l感染l伤口延迟愈合l血栓性静脉炎（血粘度增加）l心肌梗死、心衰、脑卒中l肝、肾功能受损，l酮酸中毒、高渗性昏迷l营养不良 并发症发生率约16-20%,死亡率约2-3.5%l酮症酸中毒40%l低血糖6.6%l切口感染13.2%l脓胸3.3%l肺炎3.3%(30例）共66.6%l伤口感染12.33%切口不愈11.11%l尿路或肺感染6.17%l酮症酸中毒（急诊手术）2.47%l高渗昏迷（急诊手术）0.62%l心血管异外0.62%l总共33.33%(162例）l死亡4例，占2.47%组

14、别例数感染切口不愈心脏急症酮酸中毒急诊 65 16.9%21.5%7.7%4.6%择期 173 5.7%7.5%3.47%急诊组4例死亡：多器官衰竭3例，心梗1例使血糖明显增高、INS需要量增高的手术l胸、腹腔手术l甲状腺切除l骨折开放复位l胰腺手术l合并严重感染v大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)使血糖明显降低、INS需要量减少的手术v脑垂体切除v肾上腺手术l切除感染脏器l截除坏疽肢体l脓肿切开引流？v腺脑垂体促激素v肾上腺皮质激素拮抗激素减少靶细胞胰岛素受体密度增加（降调节）v消除应激，对胰岛素敏感

15、性恢复严防低血糖对血糖影响不明显的手术l消化道外、不影响进食的中、小手术l疝修补l乳房切除l大隐静脉剥离术l各种介入治疗（手术时间在2小时内）v全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)v局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小v硬膜外麻醉：糖尿病人易发生低血压、心跳骤停；不宜使用肾上腺素，易降低局部阻滞区域供血v全麻组血糖升高较硬膜外麻醉组升高更明显的原因：全身麻醉只抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,使交感神经系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加有关。在平衡麻醉下,手术使型糖尿病病人胰岛素受体亲和力下

16、降,致使胰岛素抵抗加重,由此型糖尿病病人的葡萄糖利用率明显降低。v使血糖轻度增高的药物氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠v使血糖中度增高的药物安氟醚、氟烷、环丙烷v使血糖明显增高的药物乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯v镇静、止痛药、阻滞剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机制）l术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。l评估内容主要包括:现病史与体格检查、既往史、气道、实验室检查l呼吸系统：应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染。最好应用抗生素控制后再考虑手术;l心脑血管病变：如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变3。心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰l肾脏损害：多表现为蛋白尿。尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高v糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要量增加；肾功受损胰岛素灭