第九章重症患者的监护.ppt

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1、 第一节 重症监护的原则及常规一般原则一般原则ICU ICU 常用的监护技术常用的监护技术ICU ICU 的监护常规的监护常规 一、一般原则v（一）早期发现问题（一）早期发现问题v（二）有效应用问题式医学记录（二）有效应用问题式医学记录 v（三）监测措施和结果显示（三）监测措施和结果显示 v（四）支持性和预防性监护（四）支持性和预防性监护 v（五）重视患者社会、心理和其他方面的需要（五）重视患者社会、心理和其他方面的需要v （六）正确理解重症监护的限度（六）正确理解重症监护的限度 二、ICU常用的监护技术 v了能对危重症患者进了能对危重症患者进行更加准确的监测及行更加准确的监测及有效的支持，有

2、效的支持，ICUICU应用应用了现代的监护仪器对了现代的监护仪器对危重症患者进行密切危重症患者进行密切及连续性的监护。及连续性的监护。（具体监护技术详见（具体监护技术详见第十章。第十章。）三、ICU的监护常规vICUICU的监护常规的监护常规：心电监护、有创或无创动：心电监护、有创或无创动脉压监测、体温监测、脉压监测、体温监测、SaOSaO2 2监测、呼吸监监测、呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道测、出入量监测、建立可靠的静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的）、常（浅、深静脉，必须一路是置管的）、常规血、尿、大便、生化监测、神志、瞳孔、规血、尿、大便、生化监测、神志、瞳孔、ICPICP

3、监测、监测、PAPPAP监测、监测、CVPCVP、COCO监测、监测、腹内腹内压监测等。压监测等。三、ICU的监护常规v（一）（一）一般监护一般监护 稳定情绪稳定情绪 护理评估护理评估 监测项目监测项目 基础护理基础护理 营养支持营养支持 体液平衡体液平衡 管腔护理管腔护理 护理书写护理书写 观察病情观察病情 （二）加强监护（二）加强监护1 1.呼吸系统呼吸系统2.2.循环系统循环系统 3.3.神经系统神经系统4.血液系统5.体温监测6.肾功能监测7.动脉血气、电解质和酸碱监测第二节 重症患者入室前评估与监护 v重症患者入重症患者入ICUICU前的评估应从接到患者入室前的评估应从接到患者入室通

4、知开始至患者入通知开始至患者入ICUICU。v主要目的主要目的在于迅速找出危及患者生命的主在于迅速找出危及患者生命的主要原因，进行及时的监护与处理。要原因，进行及时的监护与处理。一、入室前评估的内容一、入室前评估的内容 v（一）患者一般情况（一）患者一般情况v非常关键非常关键，通常包含患者的诊断、入监护，通常包含患者的诊断、入监护室的主要原因、生命体征是否稳定以及患室的主要原因、生命体征是否稳定以及患者性别、年龄、重要化验报告等者性别、年龄、重要化验报告等v（二）患者的特殊病情（二）患者的特殊病情（三）仪器设备准备（三）仪器设备准备v标准配置：如监护仪标准配置：如监护仪（包括有创血压监测（包括

5、有创血压监测模块、电极片）、血模块、电极片）、血压计、氧装置、吸引压计、氧装置、吸引装置、人工呼吸皮囊、装置、人工呼吸皮囊、护理病历等。护理病历等。第三节 重症患者转运途中的监护（一）呼吸、心搏骤停（一）呼吸、心搏骤停（二）血压改变（二）血压改变（三）氧气供给不足（三）氧气供给不足（四）坠床（四）坠床（五）管道护理不当（五）管道护理不当（六）交接过程存在的问题（六）交接过程存在的问题一、转运途中可能出现的风险事件二、转运前患者评估二、转运前患者评估v转运前和转运中都要对患者进行风险评估转运前和转运中都要对患者进行风险评估 v血压、脉搏、心率、呼吸和动脉血氧饱和度。血压、脉搏、心率、呼吸和动脉血

6、氧饱和度。v转运可能发生的不同程度的并发症，如窒息、心转运可能发生的不同程度的并发症，如窒息、心搏与呼吸骤停、休克等，以及管道脱开、输液中搏与呼吸骤停、休克等，以及管道脱开、输液中断等护理意外。断等护理意外。病情观察病情观察 1呼吸道监护呼吸道监护2各种管道的护理各种管道的护理 3保暖和安全保暖和安全 4三、转运途中的监护三、转运途中的监护心理护理心理护理5第四节 重症患者入室快速评估与监护患者意识是否清醒？患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？（呼吸机、监护仪）是否已连接必要的监护设备？（呼吸机、监护仪）是否已使用紧急药物？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？有无采集重要化验标本

7、？一般状况的评估vA-Airway气道气道vB-Breathing 呼吸呼吸vC-Circulation循环循环vC-Complaint 主诉主诉vD-Drugs and Diagnostic Tests药物和化验检查药物和化验检查vE-Equipment仪器仪器遵循ABCDE评估步骤气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估AA和和B Bv 病人能否交谈或者是否有胸部病人能否交谈或者是否有胸部起伏起伏v 有自主呼吸患者，应注意观察有自主呼吸患者，应注意观察其呼吸的频率、深度、形态其呼吸的频率、深度、形态v 判断是否存在呼吸费力情况，判断是否存在呼吸费力情况，观察患者有无烦躁、焦虑或意观察患者有无烦躁、

8、焦虑或意识改变等表现识改变等表现v 有无气道异物梗阻有无气道异物梗阻v 人工气道是否通畅并妥善固定人工气道是否通畅并妥善固定v 听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音v 观察自主呼吸观察自主呼吸v 指脉搏氧饱和度值指脉搏氧饱和度值C C 循环评估循环评估v脉搏评估脉搏评估;心电监护心电监护v血压和体温血压和体温v皮肤颜色和毛细血管皮肤颜色和毛细血管充盈充盈v病人意识情况判断病人意识情况判断v（请将手放置胸前）（请将手放置胸前）CC主诉评估主诉评估v主要针对主要针对出现致命症状的脏器和相关伴随出现致命症状的脏器和相关伴随症状的评价。症状的评价。v如果不能从患者的主诉获得准确的信息，如果不能从患者的主诉获得

9、准确的信息，根据患者的症状和快速体检来判断患者的根据患者的症状和快速体检来判断患者的病情。病情。D-D-药物和化验检查评估药物和化验检查评估v尽快建立静脉给药通尽快建立静脉给药通路，并开始记录出入路，并开始记录出入量量v入室前已给予的药物，入室前已给予的药物，确保药物剂量和浓度确保药物剂量和浓度准确准确v快速回顾患者在入室快速回顾患者在入室前已获得的化验结果前已获得的化验结果v重要化验和检查：血重要化验和检查：血电解质、血糖、血常电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气规、凝血全套、血气分析、床边胸片等分析、床边胸片等E-E-仪器评估仪器评估v各类导管是否已妥善固定各类导管是否已妥善固定v观察引流

10、液的颜色、量与性质观察引流液的颜色、量与性质v各仪器是否处于工作状态并做好正确的标各仪器是否处于工作状态并做好正确的标记记入室快速评估与监护要点入室快速评估与监护要点v G G 一般状况的评估一般状况的评估 患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？v A-A-气道气道 气道是否通畅？人工气道固定是否妥善？气道是否通畅？人工气道固定是否妥善？v B-B-呼吸呼吸 呼吸频率、深度和形态是否正常呼吸频率、深度和形态是否正常 呼吸音是否正常？呼吸音是否正常？自主呼吸情况与

11、呼吸机是否配合？自主呼吸情况与呼吸机是否配合？指脉搏氧饱和度数值是否正常？指脉搏氧饱和度数值是否正常？v C-C-循环循环 脉搏脉搏 心电图监测（心率、心律）心电图监测（心率、心律）血压血压 毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 意识状况意识状况vC-C-主诉主诉出现致命症状的脏器评价出现致命症状的脏器评价相关伴随症状的评价相关伴随症状的评价vD-D-药物和化验检查药物和化验检查入室前已给予的药物、已采集的化验入室前已给予的药物、已采集的化验入室前已做的检查和化验结果是否已得到合入室前已做的检查和化验结果是否已得到合理的处理理的处理 确保药物剂量和浓度准确确保药物剂量和浓度准确vE-E-仪器仪器各

12、类导管是否已妥善固定各类导管是否已妥善固定各仪器是否处于工作状态各仪器是否处于工作状态第五节 重症患者全身系统评估与监护v一、既往史（一）神经系统 是否有抽搐史、晕厥或黑矇史，有无肢体麻木、刺痛或无力史，有无发生过听力、视力或语言障碍。（二）心血管系统 有无心绞痛或心肌梗死史，是否经常乏力，脉搏是否规律，有无高血压，有无安装起搏器或植入性起搏器（ICD）。（三）呼吸系统 是否有呼吸困难史，呼吸时有无疼痛，是否经常咳嗽，有无咳痰，有无高危工作环境暴露史。（四）肾脏系统 排尿次数有无改变，排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难，有无尿中带血。（五）胃肠系统 最近有无体重增加或减少，有无食欲

13、改变，有无恶心呕吐，有无排便规律改变，有无便中带血。（六）内分泌、血液和免疫系统 有无出血不止现象，是否有慢性感染。二、心理社会评估二、心理社会评估v社会史社会史：学历、职业、婚姻状况、最亲近：学历、职业、婚姻状况、最亲近的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史等。等。v心理社会史心理社会史：评估患者的精神状态；评估：评估患者的精神状态；评估患者的交流和应对能力；对监护室的了解患者的交流和应对能力；对监护室的了解程度、对生活的态度、信念和信仰以及家程度、对生活的态度、信念和信仰以及家属的需求

14、属的需求v关键家属关键家属三、全身体检与监护三、全身体检与监护v全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行同时进行v从头到脚法从头到脚法（一）神经系统评估与监护（一）神经系统评估与监护v格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分v瞳孔评估瞳孔评估：瞳孔大小应以毫米记录，不能：瞳孔大小应以毫米记录，不能用用“大大”“”“小小”“”“针尖针尖”等字样描述。等字样描述。v神经系统体征评估神经系统体征评估：吞咽反射、角膜反射、：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的评估巴氏征和肌力的评估1 1中枢神经功能评估中枢神经功能评估 总分为15分，最低3分。GCS 1315分为轻型，9

15、12分为中型，38分为重型，35分为特重型。v肌力评估肌力评估v肌力评级肌力评级 肌力表现肌力表现v0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪v1 1级级 可见肌肉收缩而无肢体活动可见肌肉收缩而无肢体活动 v2 2级级 肢体能沿床面移动而不能抗重力肢体能沿床面移动而不能抗重力 （肢体不能举起）（肢体不能举起）v3 3级级 肢体能抗重力抬离床面肢体能抗重力抬离床面v4 4级级 肢体能抗阻力作运动，但稍力弱肢体能抗阻力作运动，但稍力弱v5 5级级 正常肌力正常肌力v2.2.怀疑有颅骨骨折患者，应评估有无脑脊液怀疑有颅骨骨折患者，应评估有无脑脊液漏。漏。v3.3.根据受伤机制判断颅神经受损的评估结根据受伤机制判断

16、颅神经受损的评估结果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。v4.4.神经系统重症患者需要常规化验血尿电解神经系统重症患者需要常规化验血尿电解质、渗透压和尿比重，对意识障碍的患者质、渗透压和尿比重，对意识障碍的患者须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改变须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改变的原因。的原因。v5.颅内压增高的患者常需进行颅内压（ICP）监测。v6.对于神经系统重症患者，血压和呼吸形态是监测的重点。（二）心血管系统评估与监测（二）心血管系统评估与监测v主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是否良好。否良好。v1 1血压、心率和心律监测血压、心率和心律监测v2 2观察皮肤颜色和温度观察皮肤颜色和温度 v3 3评估水肿程度评估水肿程度 v水肿程度以水肿程度以0404分计分计指压组织后移开手指指压组织后移开手指 评分评分局部组织没有凹陷局部组织没有凹陷 0 0组织凹陷，组织凹陷，1 1秒内恢复秒内恢复 1 1组织凹陷，组织凹陷，1 12 2秒内恢复秒内恢复 2 2组织凹陷，组织凹陷，2 23 3秒内恢复秒内恢复 3 3组织