第七章 急诊护理评估.ppt
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1、第七章 急诊护理评估 概念:概念:初步评估初步评估(initial assessment)亦称为急诊患亦称为急诊患者评估者评估(initial patient assessment),是常规收,是常规收集患者集患者主观和客观主观和客观信息的过程。信息的过程。特点:特点:病种多,涉及的专科种类多,存在的问题多。病种多,涉及的专科种类多,存在的问题多。设置:设置:建立建立系统的急诊护理评估。系统的急诊护理评估。第七章 急诊护理评估意义:对立即识别危及生命的状况,判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。原则:在进行初步评估时,必须进行复苏,维持生命体征 治疗优先于诊断过程:初级评估(pri
2、mary assessment)次级评估(secondary assessment)初级评估(Primary asserment)目的目的:快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。内容内容:气道和颈椎气道和颈椎 呼吸功能呼吸功能 循环功能循环功能 神志状况神志状况 暴露患者暴露患者发现任何一项不稳定,均应立即送往抢救室进行抢救。发现任何一项不稳定,均应立即送往抢救室进行抢救。ABCDEABCDE一、气道及颈椎A:airway patency with simultaneous cervical spine protection for trauma pati
3、ent检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合,判断气道是否通畅。观察有无可能造成气道阻塞的原因。处理方法:如果气道部分或完全阻塞处理方法:如果气道部分或完全阻塞1.1.开放气道开放气道 抬颌法或推颌法,同时注意颈椎制动。抬颌法或推颌法,同时注意颈椎制动。2.2.负压吸引,人工气道、止血等保持气道通畅。负压吸引,人工气道、止血等保持气道通畅。3.3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管二、呼吸功能B:breathing effectiveness检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律和深度以及
4、皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱处理方法:处理方法:1、患者没有呼吸或不正常,给予辅助呼吸2、呼吸困难者,吸氧及辅助呼吸3、张力性气胸者,开放性气胸者对症处理三、循环功能C:circulation effectiveness检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次 数、脉搏强弱、节律(规则/不规则)、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色(红润/苍白/黄/青紫)和湿度(干/湿)以及温度(冷/暖/热),判断循环功能状况注意意识状态,循环不良时,脑血流量灌注降低可导致意识改变处理方法:1、心电血压监护、心电血压监护 2、建立静脉通路,对症处理:止血、输
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