盆腔炎.ppt.ppt

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1、病例病例 某女，某女，35岁，少腹疼痛、发热岁，少腹疼痛、发热2天，伴带天，伴带下色黄，臭秽就诊。一周前曾有经期同房史，下色黄，臭秽就诊。一周前曾有经期同房史，T:38.5度。妇检度。妇检:子宫后位，正常大小，压痛子宫后位，正常大小，压痛明显。后穹隆饱满触痛。明显。后穹隆饱满触痛。B超超:右附件区右附件区45cm不均质光团。不均质光团。问题问题:初步诊断什么初步诊断什么?目的要求目的要求掌握掌握急、慢性盆腔炎的定义及其各证型的辨证论治急、慢性盆腔炎的定义及其各证型的辨证论治熟悉熟悉 病因病机、诊断及鉴别诊断病因病机、诊断及鉴别诊断一、定义一、定义 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹女性内生

2、殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎（膜发生的炎症，称为盆腔炎（PIDPID）。）。包括包括子宫内膜炎子宫肌炎输卵管炎子宫内膜炎子宫肌炎输卵管炎卵巢炎、盆腔结缔组织炎盆腔腹膜炎卵巢炎、盆腔结缔组织炎盆腔腹膜炎 见于中医学：见于中医学：热入血室热入血室 妇人腹痛妇人腹痛 带下病带下病 产后发热产后发热 癥瘕癥瘕 不孕不孕二、PID的高危因素 性活动：不良的性行为下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 避孕措施邻近器官炎症直接蔓延三、病因病理盆腔炎症致病菌：常见有葡萄球菌、链球盆腔炎症致病菌：常见有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧

3、菌、结核菌、衣原菌、大肠杆菌、厌氧菌、结核菌、衣原体、支原体、淋球菌等，均为上行感染体、支原体、淋球菌等，均为上行感染所致。所致。病理：急性期以局部组织的充血、水肿、病理：急性期以局部组织的充血、水肿、炎性滲出为主；慢性期以组织增生、粘炎性滲出为主；慢性期以组织增生、粘连为主。连为主。淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。四、流行病学四、流行病学（一）美国（一）美国PIDPID病原体分布病原体分布（二）天津（二）天津200200例例PIDPID病原体分布病原体分布 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占氧菌感染分别占PIDPI

4、D病原体的病原体的10%,26%,47.5%10%,26%,47.5%和和3%3%（三）全国7家医院PID调查(444)大肠杆菌43.8%表皮葡萄球菌15.6%衣原体检查5.2%，阳性率60.9%淋菌检查率5%，阳性率45.5%五、感染五、感染传播途径传播途径经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延 (A)经血液循环传播经血液循环传播 (B)沿生殖道粘膜上行蔓延沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延直接蔓延(A)(B)(C)六、临床特征与转归六、临床特征与转归特征特征 下腹部、腰骶疼痛，或伴有发热。下腹部、腰骶疼痛，或伴有发热。转归转归 治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍 迁

5、延：急性迁延：急性 慢性慢性 扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克（一）急性盆腔炎定义（一）急性盆腔炎定义 女性生殖器官及其周围结缔组织和腹女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症膜的急性炎症急性盆腔炎。急性盆腔炎。1，病因，病因产后或流产后感染产后或流产后感染宫腔手术后感染宫腔手术后感染经期卫生不良经期卫生不良临近器官炎症直接蔓延临近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作机体免疫功能下降，内分泌发生变化机体免疫功能下降，内分泌发生变化外源性致病菌侵入外源性致病菌侵入 2，病因病机，病因病机热毒炽盛热毒炽盛 经期、产后流产后，房事不洁经期、产后

6、流产后，房事不洁邪毒内侵，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任客于胞宫，滞于冲任高热腹痛高热腹痛湿热瘀结湿热瘀结 经期产后，余血未净经期产后，余血未净湿热内侵，与余血湿热内侵，与余血相搏相搏冲任脉络阻滞冲任脉络阻滞腹痛带下日久腹痛带下日久3，诊，诊 断断（1）病史）病史 近期有经行、产后、妇产科手术、房事近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁病史不洁病史。（2）临床表现）临床表现 下腹疼痛，甚至剧痛，伴高热不退下腹疼痛，甚至剧痛，伴高热不退，面，面色潮红，色潮红，赤白带下或恶露量多赤白带下或恶露量多，或脓血，或脓血，或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等。（3）体格检查：）体格检

7、查：全身表现：急性病容，心率加快。全身表现：急性病容，心率加快。腹部检查：腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌腹部检查：腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌 紧张，以下腹部明显紧张，以下腹部明显（4）妇科检查：）妇科检查：阴道可有充血、有脓性分泌物，有灼热感；阴道可有充血、有脓性分泌物，有灼热感；宫颈充血水肿，抬举痛；宫颈充血水肿，抬举痛；宫体压痛明显，稍大，活动受限；宫体压痛明显，稍大，活动受限；双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。（5）辅助检查）辅助检查 血分析：血分析：白细胞增多，粒细胞更明显。血或分泌物培养：血或分泌物培养：可见致病菌。后穹隆穿刺：后穹隆穿刺：可抽出脓液。B

8、超检查：超检查：可见盆腔内有炎性渗出液或 肿块。最低诊断标准宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 若三者均必须具备，那么就会导致诊断敏感性下降 附加标准附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 特异标准特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块以及腹腔镜检查发现PID征象4，鉴别诊断，鉴别诊断急性阑尾炎急性阑尾炎异位妊娠异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转5，中医辨证论治，中医辨证论治发病急、病情重、病势凶险

9、。发病急、病情重、病势凶险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀。病因以热毒为主，兼有湿、瘀。临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。（1）热毒炽盛证热毒炽盛证 主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。红，苔黄厚，脉滑数。治法：清热解毒，利湿排脓。治法：清热解毒，利湿排脓。方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。（金银花（金银花 野菊花野菊花 蒲公英蒲公英 紫花地丁紫花地丁 紫背天葵）紫背天

10、葵）（大黄（大黄 牡丹皮牡丹皮 桃仁桃仁 冬瓜仁冬瓜仁 芒硝）芒硝）（2）湿热瘀结证湿热瘀结证主要症候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起主要症候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。治法：清热利湿，化瘀止痛。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：仙方活命饮（银花、防风、白芷、当方药：仙方活命饮（银花、防风、白芷、当归、陈皮、赤芍、乳香、没药、穿山甲、浙归、陈皮、赤芍、乳香、没药、穿山甲、浙贝母、天花粉、皂角刺、甘草）。贝母、天花粉、皂角刺、甘草）。6，其他疗法，其他疗法

11、肛门纳药肛门纳药（1）野菊花栓剂野菊花栓剂 1粒粒 纳入肛门内纳入肛门内7 10cm QD15（2)盆炎清栓盆炎清栓 1粒粒 纳入肛门内纳入肛门内7 10cm QD157，PID的治疗主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈经验用药根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素抗生素的选择选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定抗生素选择的原则8，抗生素应用（1）静脉给药第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌

12、素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d对输卵管卵巢脓肿的患者,通常 多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑 从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。（2）静脉给药替代方案1喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日；加用 甲硝唑500mg，静滴，每8

13、小时1次；莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑。替代方案2青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。（3）非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d。不用加用甲硝唑B方案头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物 均需加用多西环素100

14、mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d9，随访对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如热退、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等等；在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4 6周时重新筛查上述病原体。1010，性伴侣治疗对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗；这种检查和评价是必要的，因为患者存在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体。无论PID患者分离的病原体如

15、何，均应建议患者的性伴进行检测和治疗；由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。(二）慢性盆腔炎二）慢性盆腔炎定义定义 女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、腔腹女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、腔腹膜发生慢性炎症性病变，称为慢性盆腔炎。膜发生慢性炎症性病变，称为慢性盆腔炎。慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，病程迁延演变所致；或无明显急患者体质较差，病程迁延演变所致；或无明显急性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵抗力弱时，可

16、有急性、亚急性发作。抗力弱时，可有急性、亚急性发作。1，病因病机，病因病机 风寒湿热、或虫毒蕴于风寒湿热、或虫毒蕴于 子宫胞络冲任、带脉功能失调子宫胞络冲任、带脉功能失调 虚实夹杂虚实夹杂（1）湿热瘀结）湿热瘀结 湿热之邪内侵湿热之邪内侵 余邪未尽余邪未尽 气血阻滞、气血阻滞、正气未复正气未复 湿热瘀内结湿热瘀内结 缠绵日久不愈缠绵日久不愈 （2）气滞血瘀）气滞血瘀七情内伤，肝气郁结七情内伤，肝气郁结 滞留于冲任胞宫滞留于冲任胞宫外感湿热之邪外感湿热之邪 瘀血内停，脉络不通瘀血内停，脉络不通（3）寒湿凝滞）寒湿凝滞素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结寒湿内结或寒湿之邪内侵，与胞宫内余血浊液相结合或寒湿之邪内侵，与胞宫内余血浊液相结合 凝结瘀滞凝结瘀滞（4）气虚血瘀）气虚血瘀 素体虚弱素体虚弱 正气内陷正气内陷 冲任损伤，血行不畅冲任损伤，血行不畅 外邪侵袭外邪侵袭 气虚血瘀气虚血瘀(1)慢性输卵管炎与输卵管积水：慢性输卵管炎与输卵管积水：炎症大都为双侧性。输卵管管腔因粘膜粘连而阻塞，管壁增厚变炎症大都为双侧性。输卵管管腔因粘膜粘连而阻塞，管壁增厚