消化内科疑难病例.ppt
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1、消化内科疑难病例讨论消化内科疑难病例讨论考试要点考试要点 总结患者病史特点(总结患者病史特点(5 5分)分)给出临床诊断及其依据(给出临床诊断及其依据(5 5分)分)给出鉴别诊断及其依据(给出鉴别诊断及其依据(1010分分)需要做那些进一步检查(需要做那些进一步检查(5 5分)分)给出治疗原则、措施及其依据(给出治疗原则、措施及其依据(5 5分)分)分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制(制(1010分分)给出治疗过程中的医患沟通内容(给出治疗过程中的医患沟通内容(5 5分)分)给出该患者的出院指导(给出该患者的出院指导(5 5分)分)病史病史 一般情况:患者男
2、性,一般情况:患者男性,3737岁,在职人员。岁,在职人员。主诉:上腹部疼痛主诉:上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。现病史:患者现病史:患者9 9小时前,进食火锅后出现上腹部疼小时前,进食火锅后出现上腹部疼痛,持续存在,阵发性加剧,不可忍,疼痛不向痛,持续存在,阵发性加剧,不可忍,疼痛不向他处放射,无转移性疼痛,伴恶心呕吐,呕吐物他处放射,无转移性疼痛,伴恶心呕吐,呕吐物为内容物,呕吐后疼痛无明显减轻,无畏寒发热,为内容物,呕吐后疼痛无明显减轻,无畏寒发热,无胸痛胸闷及腰背部束牢感,无尿急尿痛,无解无胸痛胸闷及腰背部束牢感,无尿急尿痛,无解柏油样便呕血,无腹泻肛门停止排气排便,无柏油样便
3、呕血,无腹泻肛门停止排气排便,无病史病史 头晕晕厥,无四肢发冷,患者至本院急诊,查血常头晕晕厥,无四肢发冷,患者至本院急诊,查血常规:规:WBCWBC:21.121.1*10109 9/L/L,血糖:,血糖:15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超:未见明显异常,急诊给予抗炎,解痉治疗后超:未见明显异常,急诊给予抗炎,解痉治疗后症状无明显好转,为求进一步诊断与治疗,收住症状无明显好转,为求进一步诊断与治疗,收住入院。入院。既往史:否认有既往类似疾病史,余无殊。既往史:否认有既往类似疾病史,余无殊。个人史:出生在杭州,吸烟个人史:出生在杭州,吸烟1010余年,每天余年,每天2
4、 2支,否支,否认有饮酒史,否认有毒物接触史,无药瘾史。认有饮酒史,否认有毒物接触史,无药瘾史。婚育史:无殊。婚育史:无殊。家族史:父亲有糖尿病史,余无殊。家族史:父亲有糖尿病史,余无殊。体格检查体格检查 神清,精神软,神清,精神软,P:85P:85次次/分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg,皮肤,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及,腹膨隆,巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及,腹膨隆,未见胃型及肠型,未见曲张腹壁静脉,未见瘀斑,未见胃型及肠型,未见曲张腹壁静脉,未见瘀斑,全腹软,上中腹及左下腹均有压痛,略有肌紧张全腹软,上中腹及左下腹均有压痛,略有肌紧张及反跳痛,肝脾肋
5、下未及,全腹未及包块,及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未及包块,MurphyMurphy阴性阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,移麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音动性浊音可疑阳性,肠鸣音1 1次次/分。分。提问提问需要补充的病史及辅助检查需要补充的病史及辅助检查?需要补充的病史及辅助检查需要补充的病史及辅助检查 有高脂血症史有高脂血症史5 5年,平时甘油三酯多在年,平时甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L,未治疗,平时血糖未检测。未治疗,平时血糖未检测。辅助检查:血生化:辅助检查:血生化:ALT:94U/L,AST:257U/LALT:94U/L,AST:2
6、57U/L LDH:357U/L LDH:357U/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L,淀粉酶:,淀粉酶:1250U/L,1250U/L,血钙:血钙:1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶:正常。心肌酶:正常。腹部立位平片:未见异常。腹部立位平片:未见异常。分析病史分析病史1.1.病史特点病史特点 clinicalcharacteristicsclinicalcharacteristics2 2.临床诊断临床诊断 primary assessment
7、primary assessment3.3.鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis4.4.诊疗计划诊疗计划 treatment plantreatment plan病史特点病史特点 患者,青年男性,有食用火锅史。患者,青年男性,有食用火锅史。主诉:上腹部疼痛主诉:上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。查体:神清,全腹软,上中腹及左下腹均查体:神清,全腹软,上中腹及左下腹均有压痛,略有肌紧张及反跳痛,有压痛,略有肌紧张及反跳痛,MurphyMurphy阴阴性性,麦氏点无压痛,移动性浊音可疑阳性。麦氏点无压痛,移动性浊音可疑阳性
8、。辅助检查:血淀粉酶明显升高,辅助检查:血淀粉酶明显升高,血钙下降血钙下降,血糖升高血糖升高,血脂明显升高。血脂明显升高。提问提问 可能的诊断有哪些可能的诊断有哪些?可能的诊断 急性胃炎?急性胃炎?急性心肌梗死?急性心肌梗死?急性胰腺炎?急性胰腺炎?消化性溃疡?消化性溃疡?急性胃肠穿孔?急性胃肠穿孔?急性胆囊炎?急性胆囊炎?鉴别诊断 消化性溃疡:多见于中青年,有反复发作及周期消化性溃疡:多见于中青年,有反复发作及周期性发作的特点,多与进食有关,可通过内镜加以性发作的特点,多与进食有关,可通过内镜加以鉴别。鉴别。急性胃炎:多有诱因,如饮酒,进食不当后呕吐急性胃炎:多有诱因,如饮酒,进食不当后呕吐
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