毛细支气管炎.ppt

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1、毛细支气管炎的诊治毛细支气管炎的诊治主要资料来源主要资料来源 2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（共识（2014年版）年版）2015年年3月中华儿科杂志月中华儿科杂志 2014年版年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防（诊断管理和预防（2014-10-27），美国儿科学），美国儿科学会会 实用儿科学（诸福堂）实用儿科学（诸福堂）内容提要内容提要毛细支气管炎的病因、流行病学和发病毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理机理毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗如何预防毛细支气管

2、炎反复如何预防毛细支气管炎反复国外诊治毛细支气管炎的进展国外诊治毛细支气管炎的进展定定 义义 毛细支气管炎毛细支气管炎:简称毛支简称毛支 是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。仅见于仅见于2岁以下的小儿岁以下的小儿,1岁以内占岁以内占80%,6个月内最多个月内最多见见,男婴重症较多。男婴重症较多。临床以喘息为主临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。与婴幼儿哮喘有相似之处。病病 因因 呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有5970%副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病

3、原体。鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。对阿根廷四个城市的对阿根廷四个城市的12781278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查病毒感染患儿中病毒感染患儿中RSV感染最为常见感染最为常见Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174毛细支气管炎常见原因毛细支气管炎常见原因流流 行行 病病 学学 RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸

4、等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。秋为多。多为散发，亦可流行多为散发，亦可流行发发 病病 机机 理理 病变主要浸及直径为病变主要浸及直径为75300um细支气管细支气管 同时常见肺泡与肺泡间壁的累及同时常见肺泡与肺泡间壁的累及 是一种特殊类型的肺炎。是一种特殊类型的肺炎。9发发 病病 机机 理理 RSV侵入细支气管上皮细侵入细支气管上皮细胞胞-上皮细胞坏死、脱上皮细胞坏死、脱落落 细支气管周围淋巴细胞浸细支气管周围淋巴细胞浸润润 粘膜下出血、水肿，

5、腺体粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加增生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成上上皮细胞坏死脱落形成活栓。活栓。部分或完全堵塞管腔。导部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。致肺气肿，肺不张。发发 病病 机机 理理 该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。诱发喘息和气道高反应。有过敏史（湿疹）及有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。遗传因素在发病中有重要作用。血清血清IgE增高占增高占63%，IgE增高是特异性体质的增高是特异性体质的有力标志有力标志-因此认为毛支与

6、哮喘在发病机制上因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。有相似之处。临临 床床 表表 现现 发病前发病前23天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、流涕等，体温可高可低。塞、流涕等，体温可高可低。持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征。特征。喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约6080次，次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。时可出现梗阻性肺气肿。临临 床床 表表 现现 肺部体征以细小水泡音为主，可伴

7、有少许哮肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不到，或仅有吸气延长到，或仅有吸气延长 因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。实验室检查实验室检查 周围血白细胞总数及分类多属正常。周围血白细胞总数及分类多属正常。病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高双份血清抗体效价升高4倍以上。倍以上。胸部胸部X X线线 双肺阻塞性肺气肿双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增强。双肺野透

8、光度普遍增强。双肺间质浸润性病变双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模糊网状双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。肺不张肺不张-右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。小叶浸润性病变小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状密度少见，表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。增高影，边缘模糊。肺段浸润性病变肺段浸润性病变-肺段浸润表现为淡薄片状密肺段浸润表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。度增高影，边缘模糊。其他其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。胸部胸部X线线3岁，毛支炎或败血症岁

9、，毛支炎或败血症2月，毛支炎并肺不月，毛支炎并肺不张张闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎诊诊 断断 2岁以内发病，多发生于岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴个月以内的婴儿。本共识适用于儿。本共识适用于1岁，第一次喘息发作岁，第一次喘息发作 急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现。有上呼吸道感染表现。发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发热或不发热难，发热或不发热诊诊 断断 双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。长，不喘时可

10、听到中、细湿啰音或捻发音。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。毛细支气管炎高危因素毛细支气管炎高危因素 年龄年龄12周周 早产早产 合并心肺疾病合并心肺疾病 存在免疫缺陷状态存在免疫缺陷状态（B级证据，重度推荐）级证据，重度推荐）鉴鉴 别别 诊诊 断断 u婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。或个人特异性体质史，则哮

11、喘可能。u粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及试验阳性，及线表现等。线表现等。u百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别可发生喘憋，需加以鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断 u喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难u先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声

12、门下尖锐湿疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，CT和纤支镜可以确诊和纤支镜可以确诊u胃食管反流胃食管反流：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治疗有效抗反流治疗有效Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003婴幼儿期喘息分类婴幼儿期喘息分类u暂时性喘息暂时性喘息u无过敏性的喘息无过敏性的喘息(RSV感染后的持感染后的持续性喘息续性喘息)u过敏性喘息过敏性喘息/哮喘哮喘 这部分病人大多在生后这部分病人大多在生后3岁之内喘岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父亲吸息消失，主要见于早产儿和父亲吸

13、烟者。烟者。2006GINA早期一过性喘息早期一过性喘息早期起病的持续喘息（早期起病的持续喘息（3 3岁前起病岁前起病 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多数与喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与毒感染有关，部分病人与2-5岁时其它病毒的的岁时其它病毒的的感染有关。感染有关。2006GI

14、NA迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 这些儿童的哮喘常常持续到儿这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。气道有典型的哮喘病理特征。2006GINA定义哮喘的临床危险因素定义哮喘的临床危险因素 主要标准主要标准 1.父母哮喘父母哮喘 2.湿疹湿疹 3.吸入组过敏原阳性吸入组过敏原阳性 反复喘息每年超过反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标次的，如果符合一个主要标准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，就应该开始早期干预治疗。

15、就应该开始早期干预治疗。2006GINA次要标准次要标准1.过敏性鼻炎过敏性鼻炎2.喘息（没有感冒的情喘息（没有感冒的情况下）况下）3.嗜酸细胞增多）嗜酸细胞增多）治治 疗疗 至今对毛支没有令人满意的特效治疗至今对毛支没有令人满意的特效治疗解除呼吸道梗阻，改善通气解除呼吸道梗阻，改善通气控制喘息，防止合并心衰控制喘息，防止合并心衰呼衰是提高毛支疗效的关健呼衰是提高毛支疗效的关健抗病毒。抗病毒。治治 疗疗 1.监测病情变化、对症和支持治疗（监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高级证据、高度推荐）度推荐）给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次喘憋严重时

16、禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。困难，雾化后拍背吸痰。治治 疗疗氧疗氧疗 氧气吸入。氧气吸入。目标：目标：40浓度氧的情况下，氧饱和度达到浓度氧的情况下，氧饱和度达到92以以上上 否则考虑无创性持续正压通气（否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械）或机械通气。通气。液体疗法液体疗法:静脉滴注补充静脉滴注补充1/5张液体张液体,有酸中毒时有酸中毒时,根据根据血气分析结果补碱。血气分析结果补碱。治治 疗疗 2.抗病毒治疗抗病毒治疗-不常规应用不常规应用 病毒唑病毒唑 有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点用部位直接，副作用小等优点 更昔洛韦更昔洛韦 具有广谱强效抗病毒作用，用具有广谱强效抗病毒作用，用510mg/kg/日，静脉滴注日，静脉滴注57天天,CMV感染时感染时2周。周。治治 疗疗 抗病毒