手足口病的诊治与重症的早期识别.ppt

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1、2多种多种n以婴幼儿发病为主以婴幼儿发病为主n大多数患者症状轻微大多数患者症状轻微n主要特征：发热，手、足、口腔等部位的主要特征：发热，手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹皮疹或疱疹345678EV71EV71特点特点nEV71EV71n较强的传染性：爆发流行较强的传染性：爆发流行n较高的重症率和病死率较高的重症率和病死率n较为特殊的发病机制：病情加重突然较为特殊的发病机制：病情加重突然n重症病例的早期识别有一定难度重症病例的早期识别有一定难度9严重严重EV71 感染感染 全身病毒血症全身病毒血症 严重的全身炎性反应严重的全身炎性反应 细胞因子风暴细胞因子风暴 增强血管通透性增强血管通透性强烈中枢神

2、经系强烈中枢神经系统炎性反应统炎性反应病毒入侵中枢神经系统病毒入侵中枢神经系统脑干脑炎脑干脑炎延髓广泛受损延髓广泛受损 交感和副交感神经放电活动不平衡交感和副交感神经放电活动不平衡 交感神经过度兴奋交感风暴交感神经过度兴奋交感风暴 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放全身血管阻力升高，收缩全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快压升高、心率加快（证据（证据非常充分）非常充分）儿茶酚胺相关的心脏毒性反应儿茶酚胺相关的心脏毒性反应 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 心功能损伤心功能损伤急性左心室功能不全急性左心室功能不全急性肺水肿急性肺水肿/出血出血？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进

3、入？病毒通过脊神经进入主要路径主要路径辅助路径辅助路径证据充分证据充分证据不足，或证据不足，或动物实验结果动物实验结果1011手、足、口疱疹手、足、口疱疹12n引起手足口病的引起手足口病的n对对无皮疹无皮疹的的单纯疱疹性咽峡炎单纯疱疹性咽峡炎及临床表现及临床表现为为不诊断手不诊断手足口病足口病n若考虑为若考虑为EV71EV71感染所致感染所致,可结合病原学或血可结合病原学或血清学检查进行诊断清学检查进行诊断,结果阳性可诊断为结果阳性可诊断为EV71EV71感染等感染等n诊断与临床处理分开，即临床按诊断与临床处理分开，即临床按手足口病手足口病治疗治疗13诊断标准（临床分型）诊断标准（临床分型）2

4、0102010版版n普通病例普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热n重症病例（重型）重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，动，肌阵挛肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失征，腱反射减弱或消失n重症病例（危重型）重症病例（危重型）：出现下列情况之一者：出现下列情况之一者n 频繁抽搐、昏迷

5、、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝n 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等n 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现1415n确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断一者即可诊断n 肠道病毒（肠道病毒（COxA16 COxA16、EV71EV71等）特异性核酸检等）特异性核酸检测阳性测阳性n 分离出病毒分离出病毒n 血清血清IgMIgM抗体检测阳性抗体检测阳性n 血清血清IgGIgG抗体由阴性转为阳性或抗体由阴性转为阳性或4 4倍以上增高倍以上增高16鉴别诊断鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病n与丘疹

6、性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别状疱疹以及风疹等鉴别n根据根据流行病学流行病学特点、特点、皮疹形态、部位皮疹形态、部位、出疹时出疹时间间、有无、有无淋巴结肿大淋巴结肿大以及以及伴随症状伴随症状等进行鉴别等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别原学和血清学检测进行鉴别17手足口病手足口病n流行季节多见于春夏季流行季节多见于春夏季;发热与皮疹无必然发热与皮疹无必然联系联系,可先有发热后出皮疹可先有发热后出皮疹,或反之或反之;热度可高热度可高、可低、可低,或无发热或

7、无发热n皮疹的部位皮疹的部位:可在可在手口足臀手口足臀全部有全部有,或在几个或在几个或一个部位或一个部位;多在手足等远端部位多在手足等远端部位;常集簇出常集簇出现现,有时肉眼不宜识别有时肉眼不宜识别,需用手抚触才可发现需用手抚触才可发现;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起1819荨麻疹荨麻疹n常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原的时候，会在身体的时候，会在身体不特定不特定的部位，冒的部位，冒出一块块形状、大小不一的出一块块形状、大小不一的红色斑块红色斑块n发痒且加剧发痒且加剧 n严重的有神经血管性水肿严重的有神经血管性水肿20水水 痘痘n由水痘带状

8、疱疹病毒感染引起的急性传染由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病病,传染性很强传染性很强n发热、皮疹成批出现、发热、皮疹成批出现、向心性向心性分布分布,以头、以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延面、胸、背为主，随后向四肢蔓延;斑疹、斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在21麻麻 疹疹n麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,传染性传染性极强极强n主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等等,而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征麻疹粘膜斑为其特征22n20102010年

9、年4 4月卫生部印发了月卫生部印发了手足口病诊手足口病诊疗指南（疗指南（20102010年版）年版）n20112011年年5 5月卫生部手足口病临床专家组月卫生部手足口病临床专家组制定了制定了肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染重症病例临床救治专家共识（重症病例临床救治专家共识（20112011年年版）版），作为以上指南的补充，作为以上指南的补充 23临床分期临床分期n第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）n此期病例属于手足口病普通病例，绝大此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈多数病例在此期痊愈n第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）

10、n少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-51-5天内，此期病例天内，此期病例属于手足口病属于手足口病重症病例重型重症病例重型，大多数病，大多数病例可痊愈例可痊愈24n第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）n表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程可异常。多发生在病程5 5天内天内n此期病例属于手足口病此期

11、病例属于手足口病重症病例危重型重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键死率的关键25n第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）n临床表现为心动过速（个别患儿心动过临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克沫痰或血性液体，持续血压降低或休克n亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等n

12、此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病重症病例危重型重症病例危重型,病死率较高病死率较高n第第5 5期（恢复期）期（恢复期）26神经系统受累神经系统受累表现或表现或呼吸循环呼吸循环功能受损功能受损,即可诊断为即可诊断为重症病例重症病例n危重型病例危重型病例的诊断要强调出现的诊断要强调出现严重脑炎严重脑炎,呼呼吸循环功能不全吸循环功能不全情况情况nEV71EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第地甄别确认第2 2期、第期、第3 3期期27生命指征观察生命指征观察 卫生部重症七条的临床应用卫生部重症七条的临床应用 T T 持续高热持续高热 P P 增快

13、增快 R R 呼吸急促、困难、节律改变呼吸急促、困难、节律改变 BP BP 明显升高，或休克明显升高，或休克 神经系统：嗜睡、抽搐、性情改变等神经系统：嗜睡、抽搐、性情改变等 血象、血糖、胸片（间质改变血象、血糖、胸片（间质改变-气促）气促）判断分期和检出重症病例的重要早期指标判断分期和检出重症病例的重要早期指标28下列指标提示可能发展为重症病例危重型下列指标提示可能发展为重症病例危重型（一）（一）持续高热持续高热：体温（腋温）大于：体温（腋温）大于3939，常，常规退热效果不佳规退热效果不佳（二）（二）神经系统表现神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、

14、站立或坐立不稳等易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进极个别病例出现食欲亢进（三）（三）呼吸异常呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整：呼吸增快、减慢或节律不整.若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿年龄），需警惕神经源性肺水肿29（四）（四）循环功能障碍循环功能障碍：出冷汗、四肢发：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（凉、皮肤花纹，心率增快（140-150140-150次次/分，按年龄）、血压升高、毛细血分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（管再充盈时间延长（22秒）秒）（五）外周血（

15、五）外周血WBCWBC计数计数升高：外周血升高：外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因，除外其他感染因素素 30（六）（六）血糖升高血糖升高：出现应激性高血糖，：出现应激性高血糖，血糖大于血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。行脑脊液检查。EV71EV71感染重症病例甄感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的别的关键是密切观测患儿的精神状态精神状态、有无、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压及呼吸、心率、血压等，并及时记录等，并及时记录31五、

16、手足口病的治疗及处置流程五、手足口病的治疗及处置流程n仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况，仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况，注意皮疹和生命体征注意皮疹和生命体征n临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治传染病防治法法中丙类传染病要求进行报告中丙类传染病要求进行报告n一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院，最好用救护车转送患儿点医院，最好用救护车转送患儿n早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施病扩散最有效措施32转送时的问题转送时的问题甘露醇、甘露醇、球、甲强龙等球、甲强龙等n注意肺出血，准备好气管插管注意肺出血，准备好气管插管n已气促者应气管插管后联系转运已气促者应气管插管后联系转运33治疗要点治疗要点nEV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多期多在在1 1天以内，偶尔在天以内，偶尔在2 2天或以上。从第天或以上。从第3 3期发期发展到第展到第4 4期有时仅为数小时。因此，应当根期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期