慢性肾衰竭基本知识学习.ppt

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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭基础知识学习基础知识学习主要内容主要内容如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用？优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？什么是慢性肾衰竭的MBD？如何防治？慢性肾衰竭贫血如何治疗？慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。慢性肾衰竭的诊断*诊断诊断*与急性肾衰竭的鉴别与急性肾衰竭的鉴别*加重因素加重因素*那些原发疾病可以积极治疗那些原发疾病可以积极治疗慢性肾衰竭的诊断*CKD的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤

2、病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR 60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）*慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰竭的诊断分期分期肾小球滤肾小球滤过率过率 ml/minSCrumolL临床表现临床表现肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-50133-177无无肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期（氮质血症期）（氮质

3、血症期）5020178442乏力、轻度贫血、夜尿增多；疲劳、感乏力、轻度贫血、夜尿增多；疲劳、感染、蛋白质摄入过多、服用肾损害药物加剧染、蛋白质摄入过多、服用肾损害药物加剧肾功能衰竭期（尿毒症肾功能衰竭期（尿毒症早期）早期）2010443707明显贫血、消化道症状、轻度代酸及钙明显贫血、消化道症状、轻度代酸及钙磷代谢紊乱磷代谢紊乱尿毒症期尿毒症期10ml707明显酸中毒及全身各系统症状明显酸中毒及全身各系统症状慢性肾衰竭的危重候*电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒毒*心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常*消化道

4、出血消化道出血*尿毒症脑病尿毒症脑病急慢性肾衰竭的鉴别诊断*病史*肾脏体积*指甲肌酐 血液的各种生化成分（包括肌酐）参与了指甲的生成过程。指甲由生长点（甲根部）至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。急慢性肾衰竭的鉴别诊断*肾活检*急性肾衰竭时的肾活检指标包括：临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；临床表现符合ATN，但少尿器2周；怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化；急性肾衰竭原因不明；临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。急慢性肾衰竭的鉴别诊断贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主

5、要根据。几乎所有的慢性肾功能损害患者当GFR下降至60ml/min以下时均会出现与GFR损害程度一致的贫血。但是，急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素的肾小管周围毛细血管细胞，故常伴有贫血；急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血；急进性肾炎（特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎）时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和（或）溶血所造成的贫血。慢性肾衰竭的加重因素（一）*慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。*贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、

6、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用慢性肾衰竭加重因素（二）*累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；*血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；*肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；*严重高血压未能控制；*肾毒性药物：常见药物有抗菌素（氨基糖苷类、-内酰胺类）、含马兜铃酸的中草药，包括造影检查使用造影剂所致的肾损害，NSAIDS药物；*泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等；*严重感染；*高钙血症；*肝功能不全等。慢性肾衰竭可以治疗的原发疾病*自身免疫性疾病：血管炎，自

7、身免疫性疾病：血管炎，SLE等等*肾后性因素肾后性因素*大血管疾病大血管疾病慢性肾衰竭ACEI/ARB的应用*副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等*作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等*使用注意：血肌酐超过使用注意：血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）及有高钾）及有高钾血症倾向者慎用。血症倾向者慎用。慢性肾衰竭ACEI或ARB的应用上节课复习题*KDIGO对慢性肾脏病的定义对慢性肾脏病的定义*慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期*慢性肾脏病危险分层慢性肾脏病危险分层*慢性肾衰竭的加重因素慢性肾衰竭的加重因素*ACEI/

8、ARB的作用、使用注意事项的作用、使用注意事项慢性肾衰竭的治疗（非替代治疗）*饮食：优质低蛋白饮食：优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸制剂必需氨基酸或酮酸制剂*控制血压控制血压*纠正贫血纠正贫血*纠正钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱*纠正甲状旁腺功能亢进纠正甲状旁腺功能亢进*调节水、电解质、酸碱平衡紊乱调节水、电解质、酸碱平衡紊乱慢性肾衰竭的饮食治疗*低蛋白饮食（low protein diet，LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD25期的病人。*GFR 25-60ml/min时，每日蛋白质

9、摄入（DPI）0.6-0.75g/(kg.d);GFR 140mmHg或DBP90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄130mmHg或DBP80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时，采用降压药物治疗，血压维持在SBP130mmHg且DBP80mmHg；*2013年 ESH/ESC动脉高血压管理指南：所有患者的SBP140mmHg（老年人为140-150mmHg）,包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者；所有患者DBP90mmHg,糖尿病病人85mmHg。慢性肾脏病高血压治疗策略 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg

10、 Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标，则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗慢性肾脏病高血压治疗策略加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类非双氢吡啶类-维拉帕维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯用氨氯地平类药物地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻

11、滞剂或向高血压专科医师咨询阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70慢性肾脏病高血压治疗的其他药物或方法*心痛定（硝苯地平片）心痛定（硝苯地平片）*可乐定可乐定:刺激脑干2-肾上腺受体,导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，从而使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低。主要用于治疗中、重度高血压，患有青光眼的高血压；也用于偏头痛、严重痛经；绝经潮热和青光眼。*长压定长压定:米诺地尔米诺地尔,为钾通道开放剂，能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无影响，故能促进静脉回流。同时，由于反射性调

12、节作用和正性频率作用，可使心输出量及心率增加，不引起体位性低血压。*肾交感神经阻断术肾交感神经阻断术上次课内容复习*低蛋白饮食低蛋白饮食*复方酮酸、必需氨基酸复方酮酸、必需氨基酸*肾性高血压肾性高血压*肾性高血压的降压目标肾性高血压的降压目标慢性肾衰竭贫血*2012年年KDIGO指南更新指南更新CKD贫血的诊断贫血的诊断 成人男性：Hb13.0g/dL（130g/L）；女性 Hb12.0g/dL(120g/L)儿童 0.54.99岁：Hb11.0g/dL；511.99岁：Hb11.5g/dL；1214岁：Hb12.0g/dL。*肾性贫血的原因肾性贫血的原因：促红细胞生成素的相对缺乏；促红细胞生

13、成素的相对缺乏；尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在；叶酸和VitB12缺乏；铁缺乏；铁缺乏；甲状腺旁腺功能亢进；铝中毒；失血；与透析相关的溶血*评估：评估：*血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板；网织红细胞*血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度（TSAT）*血清维生素B12和叶酸慢性肾衰竭贫血的治疗*促红细胞生成素（促红细胞生成素（ESA）*铁剂铁剂*输红细胞：肾移植患者慎重。输红细胞：肾移植患者慎重。ESA：直接或间接作用于EPO受体而促进红细胞生成的所有药物。ESA分类：（1）第一代：）第一代：重组人促红素（重组人促红素（rHuEPO），分为），分为EPO和和EPO；（2）第二代：达贝泊

14、汀）第二代：达贝泊汀（darbepoetin），每），每12周给药；周给药；（3）第三代：）第三代：CERA（持续促红素受体激动剂）（持续促红素受体激动剂），每），每24周给药；周给药；T1/2长长短短红细胞生成刺激剂（ESA）的分类红细胞生成刺激剂（红细胞生成刺激剂（ESA）的分类）的分类促红细胞生成素的应用*rHuEPO使用时机使用时机 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO无无间隔间隔2周或者以上连续两次周或者以上连续两次Hb检测值均低于检测值均低于110g/L，并除外，并除外铁缺乏等其它贫血病因铁缺乏等其它贫血病因非透析期非透析期:Hb100g/L患者根据

15、患者根据Hb下降程度、需要输血风险、下降程度、需要输血风险、ESA治疗风险和贫血症状，决定治疗风险和贫血症状，决定是否开始治疗是否开始治疗CKD5D（透析期）（透析期）:建议建议Hb90-100g/L时开始时开始促红细胞生成素的应用*rHuEPO初始剂量初始剂量 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO皮下皮下:80120IU/Kg/w 静脉静脉:120180 IU/Kg/w初始剂量保持初始剂量保持Hb/Hct 水平水平缓慢、稳定升高，在缓慢、稳定升高，在24 个月达到目标值个月达到目标值皮下皮下:100120IU/Kg/w静脉静脉:120150IU/Kg/w初始治

16、疗初始治疗Hb每月增长每月增长1020g/L，4个月达到目标值个月达到目标值推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体浓度、体重和临床情况决定重和临床情况决定ESA初始初始治疗的剂量治疗的剂量促红细胞生成素的应用*rHuEPO剂量调整剂量调整 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO治疗治疗24 周，周，Hct 比初始值比初始值增长增长30g/L或或Hct 8%或或Hb/Hct 超超过目标值，减少剂量过目标值，减少剂量25%维持剂量约为诱导期的维持剂量约为诱导期的2/3维持期维持期Hb浓度每月改变浓度每月改变10g/L，增加或减少剂量，增加或减少剂量25%每月每月Hb增长增长10g/L，除外，除外其它原因，增加剂量其它原因，增加剂量25%每月每月Hb增长增长20g/L，减少，减少剂量剂量25%50%，但不得停用，但不得停用 推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、浓度、Hb变化速度、目前变化速度、目前ESA剂量和临剂量和临床情况调节剂量床情况调节剂量需下调需下调Hb浓度时，建议减浓度时，建议减少少ESA剂量而非停用剂量而非停用ESA促红细胞生成素的应用*rHuEPO反应