急性肾衰竭.ppt

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1、急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急性进行性少尿无尿急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高增高判断肾衰竭是急性或慢性判断肾衰竭是急性或慢性急性肾衰竭原因急性肾衰竭原因肾小球及肾小肾小球及肾小血管疾病血管疾病肾前性肾前性肾后性肾后性肾血管疾病肾血管疾病ATNAIN急性肾衰竭急性肾衰竭诊断标准诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L44.2mol/L,或或88.4mol/L88.4mol/L；或在；或在24247272小时内血肌酐值相对小时内血肌酐值相对增加增加25%25%100%100%急性肾损伤

2、急性肾损伤诊断标准诊断标准：诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肾功能在肾功能在48小时内突然降低：小时内突然降低：o Scr升高绝对值升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）;o Scr较前升高较前升高50%；o 持续持续6小时以上尿量小时以上尿量0.5ml/kg/h。（一）（一）ATNATN与肾前性与肾前性ARFARF鉴别鉴别1.1.补液试验（补液试验（+）,支持肾前性支持肾前性ARFARF2.2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为101015:1,15:1,肾前性少尿时可达肾前性少尿时可达20:120:1或更高（注意排或更高（注意排除消化道出血以及应激所致

3、尿素氮升高，肾性除消化道出血以及应激所致尿素氮升高，肾性少尿时少尿时101.020 500300尿钠浓度尿钠浓度(mmol/L)40肾衰指数肾衰指数1钠排泄分数钠排泄分数1肾前性及缺血性肾前性及缺血性ARFARF的尿液诊断指标的尿液诊断指标（二）（二）ATNATN与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：肾后性尿路梗阻特点：1.1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）等）2.2.突发尿量减少或与无尿交替突发尿量减少或与无尿交替3.3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.4.肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性5.5.超声

4、显像和超声显像和X X线检查等可帮助确诊线检查等可帮助确诊 紧急透析指征：紧急透析指征：1、急性左心衰或容量负荷过重2、高钾血症 6.5 mmol/L3、酸中毒，HCO3 442 mol/L5、高分解代谢6、尿毒症脑病7、尿毒症心包炎AKI-CRRT的指征与时机的指征与时机 AKI-CRRTAKI-CRRT指征指征：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科手术后、严重感染等。AKI-CRRT的时机的时机AKI的RRT治疗时机：应根据患者临床病情（如其它器官的损害情况），水负荷比氮

5、质血症更重要，而不是生理指标是否达到尿毒症水平。一旦AKI诊断明确且不可避免，在尚未出现严重并发症前就开始肾脏替代治疗 伴多脏器功能衰竭时，开始肾脏替代治疗的标准应降低 ICU医师应掌握治疗重症AKI患者的诊疗措施第十章急性肾衰竭急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）I C UI C U尹京虎尹京虎急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)概念 各种病因各种病因 双侧肾脏在短期内双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧泌尿功能急剧内环境严重紊乱内环境严重紊乱 肾前性、肾前性、肾性、肾性、肾后性肾后性 几小时几天几小时几天 氮质血症、高钾血症、代谢氮质血症、高钾血症、

6、代谢性酸中毒、少尿无尿性酸中毒、少尿无尿 分类分类广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）最常见 占7580%12 原因与分类 肾前性ARF原因原因肾灌流量减少肾灌流量减少特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾功能不全为功能性肾功能不全各型休克早期各型休克早期 急性心力衰竭；急性心力衰竭；高血压晚期等。高血压晚期等。常见原因常见原因：(1)血容量不足 出血、腹泻 (2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克)如肾脏灌注不足在如肾脏灌注不足在6 6小时内得到纠正，小时内得到纠

7、正，则血流动力学可以逆转，肾功能可迅速则血流动力学可以逆转，肾功能可迅速恢复，如低灌注持续存在，则可导致肾恢复，如低灌注持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭发病机制发病机制有效循环血量有效循环血量和和肾血管收缩肾血管收缩肾血流量急剧肾血流量急剧GFRGFR肾小管重吸收肾小管重吸收少尿少尿内环境紊乱内环境紊乱原因与分类 肾前性ARF 肾后性ARF双侧输尿管结双侧输尿管结石、肿瘤、前石、肿瘤、前列腺肥大列腺肥大 原因与分类 肾前性ARF 肾后性ARF发病机制发病机制尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压GRFGRF少

8、尿无尿少尿无尿内环境紊乱内环境紊乱原因与分类 肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)(acute renal failure,ARF)概念概念 原因与分类原因与分类 发病机制发病机制？发病机制（少尿的发生机制）（一）肾血流量急剧减少（一）肾血流量急剧减少 80mmHgBP160mmHg:肾血管自身调肾血管自身调节，节，GFR保持稳定保持稳定 50mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，自身调节减弱，GFR降低降低1/2-2/3 BP=40mmHg:GFR几乎为零几乎为零l肾血流灌注压

9、降低肾血流灌注压降低l肾血管收缩（肾血管收缩（入球小动脉收缩入球小动脉收缩）GFRGFR内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常l肾血管阻塞肾血管阻塞内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集（二）肾小管阻塞（二）肾小管阻塞坏死脱落的肾小管上坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使管管腔，使肾小球囊肾小球囊内压升高，肾小球滤内压升高，肾小球滤过率降低。过率降低。肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜

10、剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图（三）原尿返漏（三）原尿返漏原尿返漏原尿返漏间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿（三）原尿返漏（三）原尿返漏GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌注压肾灌注压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAASRAAS、PG PG肾缺血肾缺血肾血管阻塞肾血管阻塞原尿返漏原尿返漏GFR 急性肾小管坏死的发病机制急性肾小管坏死的发病机制致病因素致病因素（肾缺血、肾中毒）（肾缺血、肾中毒）肾肾血流血流肾小管阻塞肾小管阻塞 (一)、休克 1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤 2、外科大

11、手术 3、产后并发症：感染、大出血 4、严重感染 5、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降 严重失液（呕吐、腹泻）肾缺血：为肾缺血：为ATN常见原因常见原因肾毒素肾毒素 (一)、药物：氨基糖苷类(70%)，磺胺类，两性霉素B，环孢素A，顺铂等。(二)、化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有机溶剂。(三)、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。(四)、造影剂：高龄、糖尿病、血容量不足、肾功能不全等不利因素存在。(五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高，高尿酸血症，血管内溶血、挤压伤、剧烈运动 肾缺血肾缺血 肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾

12、小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压少尿的发生机制少尿的发生机制根据发病初期尿量的变化可分为：根据发病初期尿量的变化可分为：少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭（80%）非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭三、机体的功能及代谢变化三、机体的功能及代谢变化少尿型少尿型ARF的发病经过：的发病经过：（一）少尿期（一）少尿期(oliguria stage)（二）多尿期二）多尿期(diuresis stage)（三）恢复期三）恢复期(recovery stage)1.1.尿的变化尿的变化少尿或无尿少尿或无尿:24小时尿量少于小时尿量少于400ml称之少称之少尿尿;24小时尿量少于小时尿量少于100m

13、l称之无尿。称之无尿。发生机制：肾血流减少、肾小管阻塞、原尿发生机制：肾血流减少、肾小管阻塞、原尿回漏。回漏。从发病的从发病的1224小时开始，病情轻者持续小时开始，病情轻者持续35日，日，病情重者持续病情重者持续23周。持续时间越长预后越差。周。持续时间越长预后越差。（危重阶段危重阶段）低比重尿低比重尿：尿比重在：尿比重在1.0101.012之间（正常值为之间（正常值为1.0031.030）。）。发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。尿钠增高尿钠增高：是急性肾小管坏死的临床特征之一：是急性肾小管坏死的临床特征之一尿钠含量高于尿钠含量高于40mmol/

14、L。正常值。正常值1.0201.0201.0151.015尿钠浓度（尿钠浓度（8080100mmol/L100mmol/L）2040(40(重吸收重吸收)尿沉渣检查尿沉渣检查基本正常基本正常各种管型各种管型尿渗透压尿渗透压/血渗透压（血渗透压（5:15:1）2:12:11.1:140:140:110:125%终末期肾病大于3月血肌酐和血肌酐和GFR标准标准尿量标准尿量标准尿量 0.3ml/kg/h*24 hrs or 无尿*12 hrs尿量0.5ml/kg/h*12 hrs尿量 50%血肌酐增加3倍or GFR 下降75%or 血肌酐 4mg/dl(353.6umol/L)且急性上升0.5mg

15、/dl高敏感性高敏感性高特异性高特异性肾功能完全丢失大于4周www.ADQI.netBellomo R,et al.Crit Care.2004;8:R204R212.急性肾损伤急性肾损伤(AKI）的诊断标准）的诊断标准肾功能在肾功能在48小时内突然降低：小时内突然降低：Scr升高绝对值升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr较前升高较前升高50%；持续持续6小时以上尿量小时以上尿量0.5ml/kg/h。符合下列条件之一：单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。AKIN Organizing Committee 2005IIIIII血肌酐

16、增加血肌酐增加 0.3mg/dl(26.5umol/L)或或增加到基线值增加到基线值1.52倍倍尿量尿量 0.3ml/kg/h*24 hr or 无尿无尿*12 hrs尿量尿量 0.5ml/kg/h*12 hr尿量尿量 0.5mg/dl高敏感性高敏感性高特异性高特异性Mehta RL,et al,Crit Care 2007,11:R31.血肌酐血肌酐尿量标准尿量标准AKI分期标准的特点分期标准的特点l明确了诊断明确了诊断AKI的时间窗，即的时间窗，即48小时；小时；l提高了提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高升高0.3 mg/dl（26.5umol/L）；）；l既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变；等差异的相对值改变；l尿量标准仍然是诊断尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。的重要指标。l明确明确 AKI 定义、诊断标准和分期，有助于：定义、诊断标准和分期，有助于：流行病学的研究；流行病学的研究；改善和提高改善和提高AKI的预后；