急性硬膜下血肿个案护理.ppt

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1、急性硬膜下血肿个案护理急性硬膜下血肿个案护理病史病史l 35床 袁XX 男 40岁 已婚 于20XX.1.25入院l 入院前2小时从高处坠落致伤头部及全身，来时中度昏迷，双瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，首次BP140/89mmhg,P98次/分，R22次/分，T36.6,四肢肌张力高，刺痛左上肢屈曲，余肢无反应，GCS评分为5分，头颅CT示：右侧大脑半球硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、急性脑肿胀、中线结构明显左移，环池消失。劲椎、胸腹盆部CT示：左侧肋骨骨折、左侧腰椎横突骨折。入院后立即完善相关检查及术前准备，拟急诊在气管内麻醉下行右侧扩大翼点入路硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术。病史病史l 第一

2、次术毕患者双瞳孔不等大，左侧直径5mm，右侧直径3.5mm，对光反射均消失，复查头颅CT示：右侧大脑半球急性硬膜下血肿清除彻底，左颞顶迟发性硬膜外血肿，立即予在气管内麻醉下行左颞顶硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术后浅昏迷，双瞳孔缩小，直径2.5mm，光反迟钝，带回硬膜外、硬膜下引流管各一根均在位畅，带回气管插管，予吸氧，左上肢刺激定位，右上肢刺激过伸，GCS评分为7分，术后医嘱予止血、抗感染、脱水、补液、营养神经、护胃、支持等对症治疗。于1.26 拔气管插管，呼吸平稳，1.28双瞳孔光反改变呈双瞳孔光反均敏，医师予拔除头部两根引流管，1.29予插鼻饲管予鼻饲流质，患者烦躁医嘱予镇静等对症治疗，

3、1.30医师于行气管切开，经气切处吸出中等量黄白色粘痰，气道湿化持续，呼吸平稳,痒饱和度为98%左右。发热，予控温毯控温。现生命体征平稳，病情稳定。概述概述l 硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为5%，占颅内血肿的40%左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。l 硬膜下血肿根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。l 急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。l 亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。l 慢性硬膜下血肿：症状出现

4、在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。病因病因 大部分是脑外伤引起，属复合型硬膜下血肿。小部分是原发损伤引起，属单纯性硬膜下血肿。临床表现临床表现急性、亚急性硬膜下血肿颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早出现小脑幕切迹疝征象；亚急性者往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。术前观察和护理要点术前观察和护理要点l 严密观察生命体征、意识、瞳孔变化

5、，警惕脑疝的发生。l 生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。术前观察和护理要点术前观察和护理要点l 瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明

6、病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。术前观察和护理要点术前观察和护理要点l 意识：GCS评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估GCS评分，可及时发现意识恶化。l 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作

7、易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。l 吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。并做好相关护理。l 术前观察和护理要点术前观察和护理要点l 降低颅内压的处理：抬高头部15-30，利静脉回流，建立静脉通道，快速静滴20甘露醇(低血压及活动性颅内出血者慎用)1-2剂，经利尿清除脑水肿；避免颅内压增高的诱发因素。如有尿潴留者应立即留置导尿；躁动者应镇静，注意防止坠床。l 及时行术前各项准备，争取手术时机。常见护理问题常见护理问题l 1.舒适的改变：头痛；l 2.清理呼吸道无效；l 3.有皮肤完整性受损的危险；l

8、 4.肢体活动障碍；l 5.便秘；l 6.有感染的危险；l 7.营养失调；l 8.意识障碍；l 9.有受伤的危险；l 10.潜在并发症-脑疝、颅内压增高护理措施护理措施l 一.舒适的改变：头痛l 1 嘱病人绝对卧床休息，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静；l 2 耐心向病人解释头痛的原因，疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合；l 3 提供安静、舒适、光线柔和的环境，各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛；l 4 密切监测生命体征的动态变化，必要时记录出入水量，发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救；l 5 遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂；l 6 保持床单整洁和病人皮肤

9、清洁，及时更换干净的衣物，关心病人，满足病人的基本生活需要，鼓励病人树立战胜疾病的信心；l 7 认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录。护理措施护理措施l 二.清理呼吸道无效:与气管分泌物增多有关l 病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸,呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出，经常翻身拍背，合并呼吸节律或深度改变时，使呼吸道内分泌物及时吸出，并及时经口鼻腔吸出痰液以确保呼吸道通畅，密切观察病人的呼吸及血氧饱和度，必要时建立人工气道。护理措施护理措施l 三.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 1.定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护

10、理；2.定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保护局部皮肤，如皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如气垫床、水垫等。护理措施护理措施l 四.肢体活动障碍1.保持肢体功能位，防止畸形。注意瘫痪部位的保暖,评估病人患肢的活动能力并制定护理计划。2、将患肢置于功能位，每天进行肢体功能锻炼，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动

11、运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。5、教会病人家属协助进行锻炼的方法。6、活动时需有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励病人进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。护理措施护理措施五.便秘：与长期卧床.肠蠕动减慢.排便反射障碍.饮食种类或成分改变有关 1、多食粗纤维膳食，增强肠蠕动以促进排便；l 2、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟；l 3、必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝。护理措施护理措施l 六

12、.有感染的危险l 1.保持病室空气新颖，每日透风2次，每次1520min;l 2.保持口腔清洁，口腔护理bid;l 3.勤换衣裤，保持患者的清洁;l 4.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染;l 5.给予高蛋白，高维生素的饮食，加强机体抵抗能力;l 6.给患者翻身、拍背q2h;l 7.对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。护理措施护理措施七.营养失调：低于机体需要量，与脑损伤后进食障碍及高代谢状态等有关1、评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。2、饮食护理：以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少量多

13、餐。3、保持大便通畅，防止便秘。4、在接受营养治疗后，定期进行动态营养评价方法来评价病人营养状况是否得到改善。护理措施护理措施八、意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 1、按时观察患者神志、瞳孔，发现异常及时汇报医生。密切观察意识，肢体反应，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。2、遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。3、每小时按时测量血压。4、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。5、鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。护理措施护理措施l 九、有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关 l 1.对昏迷躁动的病人应安装防护栏，应

14、用约束带，防坠床跌倒，加强看护。l 2、遵医嘱正确给药，如丙戊酸钠，苯巴比妥。l 3、对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤人。护理措施护理措施l 十、潜在并发症-脑疝、颅内压增高1.1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时/次，或遵医嘱监测并记录；2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理；3.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止；4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用；5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液；6.将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。7.呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等