急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展.ppt

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1、斑块破裂斑块破裂11.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心肌心肌梗塞梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中卒中和和 TIA1.世界卫生报告世界卫生报告 2001.日内瓦日内瓦:WHO;2001.死亡率死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是全世界的定义是WHO成员国的各区域成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和

2、西太平洋非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)亚临床亚临床血小板血小板活性持续升高活性持续升高多个冠脉斑块多个冠脉斑块血管炎症血管炎症UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.Adapted from Bhatt DL.J Invasive Cardiol.2003;15(suppl B):3B-9B.急性斑块破裂急性斑块破裂临床症状临床症状急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI 血栓形成血栓形成血小板血小板T细胞纤维蛋白薄并且已破裂的纤维帽聚集的血小板巨嗜细胞释放蛋白溶解酶产生促凝组织因子斑块破裂斑块破裂内皮纤维帽胶原

3、巨嗜细胞泡沫细胞脂质核易损斑块易损斑块VCAM-1巨嗜细胞低密度脂蛋白平滑肌细胞增生和移植血小板白细胞易损斑块易损斑块血栓形成血栓形成炎症 机制血栓栓子的形成血栓栓子的形成炎性物质血栓形成粘附聚集激活血小板块血小板血小板血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。子的主要来源。抗血小板治疗以减少抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件动脉粥样血栓形成事件抗血小板药物抗血小板药物 药物药物 作用环节作用环节 第一代第一代 阿司匹林阿司匹林 环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂 临床应用临床应用 波立维波立维 A

4、DP活化抑制剂活化抑制剂 临床应用临床应用第二代第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂受体抑制剂 临床应用临床应用第三代第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂（胶原）受体抑制剂 动物实验动物实验 AjvW2,6B4 “vWF-GPIb”抑制剂抑制剂 动物实验动物实验 82D6A3 “vWF-胶原胶原”抑制剂抑制剂 动物实验动物实验n=216n=218n=227Chew DP,Bhatt DL,et al.AJC 2001.58%RRRP=0.002n=227氯吡格雷预先治疗氯吡格雷预先治疗无预治疗无预治疗Cha JK et al.J Thromb Thrombolysis

5、2002;14:145150.*653102mg/dl24 h*p 0.05 vs 24 hC-反应蛋白7 days124*16014010060400平均荧光素亮度24 h72 h*p 0.01 vs 24 hP-选择素7 days2080120氯吡格雷+ASA*肝素+ASAXiao Z et al.Circulation 2002;106(Suppl II):Abstract 905.100806040200%p 0.016040200%p 0.0110 mM ADP10 mM ADPKlinkhardt U et al.Clin Pharmacol Ther 2003;73:232241

6、.*氯吡格雷+ASA与与单核细胞结合的血小板簇单核细胞结合的血小板簇所有比较均提示p 0.05 500平均荧光素亮度24 h4003002001000未治疗ASA单独氯吡格雷单独2 mM ADP急性心梗急性心梗非非ST段抬高段抬高ACSD/MI/CVAup to 1 yrD/MI/CVAup to 1 yrCREDOPCIMI后后20%27%9%D/MI/CVAup to 3 yrsBlocked artery 36%CVD/MI/UR:20%事件的高事件的高危因素危因素Mortality“Claim”1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2002;40:1366137

7、4.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809-1840.Antmanetal.2004.ACC/AHAPracticeGuidelines.ACC-www.acc.org,AHA-www.americanheart.org.The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:Evidence-Based Guidelines.CHEST 2004;40(3):suppl.指南指南人群特征人群特征方法方法疗程疗程2002 ACC/AHA非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综

8、合症波立维波立维+阿司匹林阿司匹林1-91-9个月个月2002 ESC非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林9-129-12个月个月2004 ACC/AHASTST段抬高心梗段抬高心梗波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架支架类型支架类型 2004 ACCPPCIPCI波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2002;40:13661374.2.BertrandMEeta

9、l.EurHeartJ2002;23;1809-1840.3.Antmanetal.2004.ACC/AHAPracticeGuidelines.ACC-www.acc.org,AHA-www.americanheart.org4.Antman et al.JACC Vol.44,No.3,2004.Management of Patients With STEMI:Executive Summary August 4,2004:671719拟行PCI患者*n=329R600mg氯吡格氯吡格雷雷300mg氯吡格氯吡格雷雷4-8小时小时30 天天PCI氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天氯吡格雷氯吡格

10、雷75mg/天天Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106*:包括非ST段抬高心梗和有冠脉造影指征的患者，最后共有255例行PCI造影造影n=126n=129p=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建%Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106P 0.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.98对于对于600mg600mg氯吡格雷预治疗后施行氯吡格雷预治疗后施行PCIPCI术的

11、非术的非STST段抬高的段抬高的ACSACS患者，阿昔单患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中钙蛋白水平升高的患者中Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 早期停用氯吡格雷，患者死亡率增早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加加停用氯吡格雷停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.01死亡率死亡率月月PREMIERPREMIER登记研究显示：登记研究显示：Spertus JA et al.Circulation.2006;1

12、13:2803-2809 n=502*氯吡格雷氯吡格雷ASA*:药物支架包括药物支架包括Cypher和和Taxus支架两组支架两组PCI 术后术后6个月个月 无无 事件者事件者 n=746使用使用DES者者 使用使用BMS者者6个月个月 12个月个月 停止使用氯吡格雷停止使用氯吡格雷n=244n=826PCIBASKETBASKET-LATEChristoph Kaiser,et al.Lancet 2005;366:92129J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8 BASKET:BASKET:比较比较BMSBMS与与DES 6DES 6个月内的临床效果个月

13、内的临床效果 BASKET-LATE:BASKET-LATE:对对6 6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访1212个月个月J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8停用氯吡格雷后停用氯吡格雷后1年内（术后年内（术后7-18个月）个月）DES组主要心血管事件发生率是组主要心血管事件发生率是BMS组的组的 2-3倍倍J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8尽管尽管DMSDMS可以降低可以降低TVRTVR*,但停用氯吡格雷后但停用氯吡格雷后DMSDMS的死亡的死亡/MI/M

14、I增加增加*TVRTVR因再狭窄的靶血管血运重建因再狭窄的靶血管血运重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS81.停用氯吡格雷之后停用氯吡格雷之后,迟发的支架内血栓相关事件迟发的支架内血栓相关事件:在接受药物涂层支架在接受药物涂层支架(DES)患者中的发生率是使用裸金属支架患者的患者中的发生率是使用裸金属支架患者的 2-3倍倍.相对于非血栓相关性事件相对于非血栓相关性事件,发生心源性死亡发生心源性死亡/心梗的风险是心梗的风险是4 倍倍.停用氯吡格雷后一年停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生仍有事件发生;并且在以往有过并且在以往有过MI,需要需要GPI治疗治疗或是

15、以前有过或是以前有过DES植入的患者中发生的频率更高植入的患者中发生的频率更高.2.由此推算由此推算,在临床实际操中在临床实际操中,如如PCI术后术后6个月停用氯吡格雷个月停用氯吡格雷,药物涂层支架药物涂层支架(DES)的应用在的应用在6个月时个月时,可以避免可以避免 5 起靶血管起靶血管血运重建血运重建,但是会造成但是会造成 3.3 起迟发的死亡或起迟发的死亡或MI对植入药物支架的患者，仅使用对植入药物支架的患者，仅使用6 6个月的氯吡格雷是不够的个月的氯吡格雷是不够的*ACC/AHA Practice Guideline 2002,www.acc.org,www.americanheart

16、.org OASIS 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率率 还存在的问题：出血定义、给药、以及在还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS 5中中与与PCI相关的问题相关的问题 Fondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望概念总的看上去不错，看上去有希望OASIS 5：发表在NEJM上Evolving Role of LMWHs in ST-Elevation Myocardial Infarction8 Feb.2005,www.the annuals.Com,DOI 10.1345/aph.1E177普通肝素和普通肝素和LMWH作为作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析一项随机试验的荟萃分析Unfractionated and Low-Molecular-Weight Heparin as Adjuncts to Thrombolysis in Aspirin-Treated Patients With ST-Elevation Ac