心血管病药物的临床合理应用.ppt

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1、心血管病药物的临床合理应用心血管病药物的临床合理应用用药中应注意的问题用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低降血压药物治疗降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查中国人群盐摄入量和盐敏感性调查l每日食盐摄入量每日食盐摄入量广东67上海89北京1415东北和西北地区1819l盐敏感盐敏感总体人群25%高血压患者60%利尿剂利尿剂ACEI或或ARB交感神经系统肾

2、素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用联合用药的协同作用SystEur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70

3、 65 60 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHgCV events(%)0102030405060110 110to120120to130130to140140to150150to160INVEST(CAD pts)Cardiac events(%)On treatment SBP(mmHg)0102030120to130130to140140to150150to160170to180 180VALUE(High risk pts)On treatment SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 1331491

4、60(high risk pts,mainly with CAD)321CV event(%)Adjusted HR136140 1440102030CV event(%)35On treatment DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(CAD pts)321Adjusted HR81-904560On treatment SBP(mmHg)0J-CurveJ-Curve 入选标准入选标准:排除标准排除标准:80岁，-收缩压 140mmHg 收缩压：160-199mmHg -脑卒中不到半年 且舒张压110 mmHg，-痴呆 知情同意-需日常护理 主要终点：主要终点：

5、脑脑卒中（致死性和非致死性）目标血压目标血压 150/80 mmHgHYVET:研究设计研究设计脑卒中发生率降低脑卒中发生率降低30%HYVET:主要终点主要终点(致死和非致死脑卒中致死和非致死脑卒中)纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片纳催离缓释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂随访时间（年）百分率%安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂纳催离缓释片 雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率总死亡率降低总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314921565814877379420

6、202231PROGRESS：卒中二级预防：卒中二级预防联合用药（联合用药（12/5mmHg）与单药治疗）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量事件数量药物治疗药物治疗 安慰剂安慰剂有利于药物治疗有利于药物治疗 有利于安慰剂有利于安慰剂危险比危险比(95%的可信限的可信限)卒中卒中*联合用药联合用药 单药治疗单药治疗 合计合计 严重血管事件严重血管事件*联合用药联合用药 单药治疗单药治疗 合计合计1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(

7、0.80-1.15)0.74(0.66-0.84)0.52.0 危险比危险比1.0Progress:基础血压与降压受益基础血压与降压受益 0.41.02.0 危险比 57 54 39 27 65 58150106 87 62 68 99 882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收缩压收缩压 160 收缩压收缩压140-159收缩压收缩压 140 舒张压舒张压 95舒张压舒张压 85-94舒张压舒张压 85 合计合计事

8、件数量事件数量药物治疗药物治疗 安慰剂安慰剂有利于药物治疗有利于药物治疗 有利于安慰剂有利于安慰剂危险比危险比(95%的可信限的可信限)颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响狭窄组狭窄组=170mmHg双侧双侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧双侧=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM,et al.Stroke 2003;34:25831.ECST2.NASCE

9、T3.UK-TIAASA 2007缺血性卒中指南缺血性卒中指南 对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压处理患者的高血压 溶栓治疗前血压应控制在溶栓治疗前血压应控制在SBP 185 mm Hg、DBP 220 mm Hg,DBP 120 mm Hg）的患者需要降压治疗）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初卒中发病后最初24小时使降低小时使降低15%。卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：卒中急性期的降压治疗：PRoFESS研究研究 n=10,146 n=10,186HR 0.9595%CI 0.86-1.04Presented

10、at ESC 2008（第17届欧洲卒中会议）p=0.23来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者卒中急性期降压治疗的建议卒中急性期降压治疗的建议 缺血性卒中缺血性卒中 血压血压220/120mmHg 出血性卒中出血性卒中 血压血压180/100mmHg 降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。初始阶段（数分钟至初始阶段（数分钟至2h2h内）内）MAPMAP的降低幅度不应超过治疗前的降低幅度不应超过治疗前水平的水平的20

11、%20%25%25%。若病人能很好耐受，。若病人能很好耐受，12-24h12-24h后再把血后再把血压降至正常压降至正常。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响患病率和病死率的影响DIG研究研究Month病死率病死率/心力衰竭住院心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997;336:525安慰剂安慰剂(n=3403)地高辛地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N:Digoxin,N:3.4033.397No.at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.

12、0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause(%)01040203050Risk ratio 0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80地高辛组和安慰剂组的病死率地高辛组和安慰剂组的病死率The Digitalis Investigation Group.N Engl J Med 1997;336:525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影

13、响对患病率和病死率的影响血清地高辛浓度与心力衰竭血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性患者临床预后的相关性Rathore et al.JAMA 2003;289;871建议地高辛剂量血浓度为建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为（过去为1-2ng/ml）Circ HF 2009;2:90-97地高辛剂量和血浓度地高辛剂量和血浓度 主张低剂量 0.25mg 5-6次/周0.125mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 房颤患者需要相对较大的剂量，与阻滞剂联合有助于控

14、制心室率收缩性心力衰竭治疗流程（收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性症状性HF+LVEF降低降低利尿剂利尿剂ACEI(或或ARB)调整剂量至临床稳定调整剂量至临床稳定阻滞剂阻滞剂是是 症状和体征持续存在症状和体征持续存在?醛固酮拮抗剂或醛固酮拮抗剂或ARBQRS120ms 是是 症状持续存在症状持续存在 否否 LVEF7%/y所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS表仅用于一级预防。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.6-2.0。CHADS

15、2评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择肾功能正常ACCP指南：急性肺栓塞治疗指南：急性肺栓塞治疗SC LMWH/IV UFH（1A）；至少）；至少5天（天（1C）联合华法林，联合华法林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除，这些操作仅用于血液动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用抗心律失常药物的副作用n负性变时、变传导作用n负性变力作

16、用n脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）n致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物（奎尼丁）室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策nI类：类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。nII类：类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用nIV类：类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速n胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，n胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。n胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物n对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 良性室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策n多无直接相关的症状n一般不必使用抗心律失常药物或射频n充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。n症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，