全院护理查房疑难病例讨论.ppt

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1、疑难病例讨论查房的主要内容查房的主要内容n护理相关知识护理相关知识n病历汇报病历汇报n护理计划护理计划颈椎骨折解剖要点解剖要点1概念概念2病理生理病理生理3辅助检查辅助检查4临床表现临床表现5治疗要点治疗要点 67护理要点护理要点 解剖要点解剖要点1.1.脊柱是由脊柱是由7 7节颈椎、节颈椎、1212节胸节胸椎、椎、5 5节腰椎和骶尾骨共同节腰椎和骶尾骨共同组成人体的纵轴支柱。组成人体的纵轴支柱。2.2.每块脊椎骨分椎体和附件每块脊椎骨分椎体和附件两部分。两部分。3.3.脊柱有四个生理弯曲。脊柱有四个生理弯曲。4.4.腰腰1 1以上椎管是脊髓组织，以上椎管是脊髓组织，腰腰2 2以下是马尾神经。

2、以下是马尾神经。上平枕骨大孔与延上平枕骨大孔与延髓相连髓相连,下端下端成人平成人平第第1 1腰椎下缘，新生腰椎下缘，新生儿平第儿平第3 3腰椎腰椎下缘下缘前后稍扁圆柱形前后稍扁圆柱形,长长4045cm4045cmn两个膨大两个膨大n一个圆锥一个圆锥n六条沟裂六条沟裂n两组神经根两组神经根n3131个节段个节段概念概念肿瘤、感觉等因素造成脊髓肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤位于

3、颈髓节段就是颈脊髓损伤前车的司车过伸前车的司车过伸 /牵伸分离损伤牵伸分离损伤 后车的司机后车的司机“挥鞭挥鞭”样过屈样过屈 /牵伸分离损伤牵伸分离损伤病理生理病理生理通常分类通常分类：横向和纵向：横向和纵向损伤程度分类损伤程度分类：n脊髓震荡和休克脊髓震荡和休克n挫伤：挫伤：n受压：受压：。部位分类部位分类：高位颈椎、颈髓损伤（：高位颈椎、颈髓损伤（C1-2C1-2），低位颈椎、颈髓），低位颈椎、颈髓损伤损伤辅助检查辅助检查X X线片线片：了解损伤的部位、类型。：了解损伤的部位、类型。CTCT片片：了解椎管受压情况和脊柱损伤程：了解椎管受压情况和脊柱损伤程度。度。MRIMRI：了解脊髓神经损

4、伤的程度。：了解脊髓神经损伤的程度。临床表现临床表现1 1颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤(C1-4)(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运在现场或搬运途中途中)。2 2 颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤(C5-8)(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪在损伤平面以下出现肢体瘫痪，即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害3 3局部疼痛局部疼痛4 4反射异常反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征，可出现反射亢进及病理特征0 0 级级

5、 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗，但不能对抗地心地心 引引力，故不能抬起力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力 ，运动，运动自如自如感 觉 障 碍1 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉2 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉3 3、大脑皮质感

6、觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉 颈颈 4膈膈 肌肌颈颈 5三角肌（三角肌（C5-6C5-6）屈肘肌屈肘肌颈颈 6肱二头肌肱二头肌（C5-7C5-7）肱三头肌肱三头肌（C7-8C7-8）ASIA神经功能评分表 特殊体格检查就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。患者仰卧，髋、膝患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者关节伸直，检查者左手握踝上部固定左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外的金属棒自足底外侧从后向前快速轻侧从后向前快速轻划至小指根部，再划至小

7、指根部，再转向拇趾侧。正常转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬扇形分开，称巴彬斯基征阳性。斯基征阳性。治疗原则治疗原则n急救：急救：(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间,掌握掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)n复位复位n固定固定n功能锻炼功能锻炼不正确搬运法不正确搬运法滚动法滚动法平托法平托法护理要点护理要点心理护理心理护理：关心病人，消除病人对疾病的恐惧心：关心病人，消除病人对疾病的恐惧心 理和悲观情绪，以便积极配合治疗。理

8、和悲观情绪，以便积极配合治疗。压疮的护理压疮的护理：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和局部按摩次数。局部按摩次数。护理要点护理要点 预防感染预防感染 肺部（肺部（1 1）定时翻身拍背）定时翻身拍背 （2 2）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽 （3 3）必要时行雾化吸入、吸痰等）必要时行雾化吸入、吸痰等泌尿系统泌尿系统肠道肠道 护理要点护理要点预防肢体畸形预防肢体畸形：（1 1）保持关节的功能位，防止关节屈曲、过伸和）保持关节的功能位，防止关节屈曲、过伸和 过展过展 （2 2）定时做被动活动和按摩）定时做被动活动和按摩 （3

9、3）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合肋骨骨折肋骨骨折 共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋好发部位 4-7浮肋真肋假肋肋骨解剖基础 单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去

10、支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸 连枷胸的处理原则连枷胸的处理原则除了一般肋骨骨折的处理外、尤其除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快注意尽快：消除反常呼吸运动消除反常呼吸运动 保持呼吸道通畅和充分供氧保持呼吸道通畅和充分供氧 纠正呼吸与循环功能紊乱纠正呼吸与循环功能紊乱 防治休克防治休克 连枷胸的处理原则连枷胸的处理原则包扎固定法包扎固定法牵引固定法牵引固定法手术内固定法手术内固定法

11、胸带加压包扎胸带加压包扎软化胸壁牵引软化胸壁牵引【并发症并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气气胸胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气

12、时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则愈来愈大，则称为张力性气胸。称为张力性气胸。血胸血胸吸气时吸气时-胸腔压力变胸腔压力变小小废气废气胸壁胸壁内陷内陷纵膈纵膈、心脏移位心脏移位膈肌下降膈肌下降吸气吸气呼气时呼气时-胸腔压力变胸腔压力变大大纵纵膈膈、心心脏脏移移位位废气废气胸壁外突胸壁外突膈肌上升膈肌上升呼气呼气血胸血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。称为血胸。1 1、小量血胸（、小量血

13、胸（150350ml150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml）有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状,呼吸困难呼吸困难,缺氧发绀缺氧发绀 检查方法检查方法X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源

14、（1 1）肺肺（2 2）心脏或大血管）心脏或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术处理原则处理原则胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、引流胸腔积气、积血和

15、积液积血和积液重建负压，保重建负压，保持纵膈的正常位置持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。或心胸外科术后引流。置管的位置置管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋间积液积液腋中线和腋中线和腋后线之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项1.1.水封瓶位置水封瓶位置不可高于不可高于胸部，在病人胸部水平下胸部，在病人胸部水平下60-100cm60-100cm处处，勿使水，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应封瓶倒置

16、，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于低于膝关节膝关节。2.2.搬动病人时，先用两把止血钳搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于低于胸胸腔的位置，再松钳。腔的位置，再松钳。3.3.胸管与水封瓶之间的胸管与水封瓶之间的引流系统，均应引流系统，均应完全密封完全密封，固定牢固，切勿漏，固定牢固，切勿漏气。气。4.4.水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻璃管应置于液平面以下1 12 2cmcm保持直立位。保持直立位。5.5.引流管周围要用引流管周围要用油纱布条严密包盖油纱布条严密包盖。6.6.水封瓶被打破或更换时，水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸，以免造成张力性气胸。7.7.引流管脱落，立即用手引流管脱落，立即用手捏闭捏闭伤口处皮肤。伤口处皮肤。8.引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶垂直降到引流瓶为宜。为宜。简要病情简要病情