[精彩]肺栓塞讲课.ppt

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1、1肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）2基本概念 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)(pulmonary embolism)：是内源性或外源性是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(p(pulmonary thromboembolismulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺

2、动脉或其是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指PTEPTE。肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction PIpulmonary infarction PI）：是指栓塞后，：是指栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断产栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断产生坏死，是组织病理学的概念。生坏死，是组织病理学的概念。3名词与定义名词与

3、定义n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE）n肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism,PTE）n肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI）n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）n静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）4发病概况发病概况 国外发病率高国外发病率高 美国：每年约美国：每年约 70 70 万人患肺栓塞。万人患肺栓塞。法国：年发病数法国：年发病数 10 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.

4、5万万/年年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 10 1515，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，56流行病学u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是四高：的特点是四高：高发病率，高发病率，AMIAMI的的1/31/31/21/2 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%70%90%90%高死亡率，高死亡率，20%20%30%30%高致残率高致残率u误诊原因误诊原因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊过分强调、标准不严过分强调

5、、标准不严诊断过多诊断过多7流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）高发病率（常见病、多发病）AMIAMI的的1/31/31/21/2 ；高病死率（如未及时诊治）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；能损害不能完全恢复）；高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率8流行病学情况流行病学情况n临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组 42%55%9 栓子的来源和性质栓子的

6、来源和性质(1)(1)深静脉血栓深静脉血栓 (2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓 (3)(3)感染性病灶感染性病灶(4)(4)肿瘤：瘤栓肿瘤：瘤栓 (5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)(6)羊水栓羊水栓 (7)(7)空气栓。空气栓。10 肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见来源见来源：髂外静：髂外静脉、股静脉、深脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸后胫静脉、腓腸肌静脉丛。肌静脉丛。肺栓塞栓子的少肺栓塞栓子的少见来源见来源：右心、：右心、生殖腺静脉生殖腺静脉(卵巢卵巢或睾丸静脉或睾丸静脉)、子、子宫静脉、盆腔静宫静脉、盆腔静脉

7、丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐大隐静脉、小隐静脉静脉。11静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Pulmonary thromboembolism,PTE thromboembolism,PTE 肺栓塞）肺栓塞）是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（脉血栓形成（DVTDVT）血栓脱落有关。）血栓脱落有关。一般讲，一般讲，DVTDVT是源，是源，PTEPTE是果。是果。DVTDVT与与PTEPTE应视为应

8、视为同一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静同一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（脉血栓栓塞病（venous thromboembolism,venous thromboembolism,VTEVTE）。）。DVTDVT是一内科问题！是一内科问题！12发病机理发病机理（静脉血栓形成的危险因素）（静脉血栓形成的危险因素）18561856年年VirchowVirchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的三大要素。及高凝状态是发生静脉血栓的三大要素。1.1.血流的瘀滞血流的瘀滞 2.2.静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤 3.3.

9、高凝状态高凝状态13基础疾病基础疾病 1.1.高龄高龄 2.2.心脏病心脏病 3.3.肥胖肥胖 4.4.肿瘤肿瘤 5.5.妊娠与分娩妊娠与分娩 6.6.长期卧床长期卧床 7.7.药物药物 8.8.深静脉血栓深静脉血栓 9.9.免疫系统异常免疫系统异常14病理与病理生理病理与病理生理nPTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔n栓塞部位栓塞部位 单侧单侧 双侧双侧n肺梗死肺梗死 少见少见15病理改变病理改变 肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达发

10、于右下叶肺，约达8585。栓子可从几毫米至数十。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：(1)(1)急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小急性发作，起病过程为几小时到时到 24 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%50%，相当，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。型栓塞。(2)(2)急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。：不到两个肺叶动脉受阻。(3)

11、(3)中等肺栓塞中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉。：主肺段和亚肺段动脉。(4)(4)小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。：肺亚段动脉及其分枝栓塞。16对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响）机械阻塞作用：栓子阻塞肺动脉后，由于机械性阻塞）机械阻塞作用：栓子阻塞肺动脉后，由于机械性阻塞作用，肺血管阻力和肺动脉压增高。如无基础心肺疾病，作用，肺血管阻力和肺动脉压增高。如无基础心肺疾病，被阻塞被阻塞20-30%20-30%时，开始出现一定程度的肺动脉高压；时，开始出现一定程度的肺动脉高压；30-30-40%40%时，肺动脉平均压可达时，肺动脉平均压可达30mmHg30mmHg；

12、40-50%40-50%时，肺动脉平均时，肺动脉平均压可达压可达40mmHg40mmHg，右心室充盈压增加，心脏指数下降；被阻，右心室充盈压增加，心脏指数下降；被阻塞塞50-70%50-70%时，出现持续的严重的肺动脉高压；阻塞达时，出现持续的严重的肺动脉高压；阻塞达85%85%时，时，出现所谓断流现象，可致猝死。原有心肺疾患者发生肺栓出现所谓断流现象，可致猝死。原有心肺疾患者发生肺栓塞时，其血流动力学异常将更严重。塞时，其血流动力学异常将更严重。）神经体液因素：栓子表面的血小板活化并释放血管活）神经体液因素：栓子表面的血小板活化并释放血管活性物质，如五性物质，如五-羟色氨、血栓素羟色氨、血栓

13、素A2A2、组氨、血小板活化因子、组氨、血小板活化因子、12-12-脂氧化酶产物等。另外血小板活化因子、脂氧化酶产物等。另外血小板活化因子、12-12-脂氧化酶脂氧化酶产物又可诱发中性粒细胞释放血小板活化因子和花生四烯产物又可诱发中性粒细胞释放血小板活化因子和花生四烯酸代谢产物。上述介质引起气腔及支气管痉孪，气道阻力酸代谢产物。上述介质引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高，肺动脉高压和血管通透性改变。明显增高，肺动脉高压和血管通透性改变。）压力感受器：肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击，刺）压力感受器：肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击，刺激血管压力感受器，可引起反射性肺动脉收缩。激血管压力感受器，

14、可引起反射性肺动脉收缩。）严重低氧血症：也可参与肺动脉高压的形成。）严重低氧血症：也可参与肺动脉高压的形成。17 对心脏及体循环的影响对心脏及体循环的影响 ）急性肺源性心脏病）急性肺源性心脏病：肺血管床丧失越多，肺动脉内血肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。流阻力就越大，右心室负荷也越大。肺循环阻力增高导致右心室阻力增加，心排血量下降，体循环淤血，出现急性肺源性心脏病。）休克：肺循环阻塞）休克：肺循环阻塞，肺静脉回流减少，右心室充盈压升高，室间隔左移，加之受心包的限制，引起左心室充盈下降，导致体循环压下降，严重时可出现休克。）心肌缺血和梗塞）心肌缺血和梗塞：右心室壁张力

15、增加，体循环低压，以及肺栓塞后肺血管内皮细胞释放内皮素介导冠状动脉痉挛，加之缺氧和心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。严重时出现心肌梗塞。尤其是右心室梗死。）三尖瓣返流）三尖瓣返流：右心室扩张所致，将进一步加重上述病理过程的加重。）右向左分流）右向左分流：右心房压力过高时，在生理性卵圆孔未闭的患者，可致卵圆孔向左单向开放。）脑栓塞）脑栓塞：部分栓子可进入体循环，造成脑栓塞。18 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响）通气血流比例失调）通气血流比例失调：栓塞区有通气而无血流，肺泡不能进行有效气体交换，导致肺泡死腔增大，正常肺组织血流速度增快，氧和时间减少，再有基础通气和弥散功能障碍，则严重影响氧合

16、。肺萎陷、不张和梗塞区域如有血流，可形成通气/血流比例下降。）通气功能障碍）通气功能障碍：较大的血栓可引起反射性支气管痉挛，气道阻力明显增加，致肺泡通气量减少，可加重呼吸困难。）肺表面活性物质减少）肺表面活性物质减少：可致肺萎陷，肺顺应性下降，血管漏出增加，产生局限或弥漫性肺水肿和肺不张，导致通气和弥散功能进一步下降。上述表现在24小时内最明显，并在血流恢复后1日1周内逐步消失。）肺梗死）肺梗死：当存在心力衰竭、休克、原有心肺疾患时，可出现肺梗死。）肺内右向左分流）肺内右向左分流：通气功能障碍、肺不张、严重的肺动脉高压引起动静脉短路开放，导致肺内有向左分流。）胸膜受累）胸膜受累：血栓部位临近胸膜时，可引起胸腔液，多为渗出液，可为血性。）低氧血症和低碳酸血症）低氧血症和低碳酸血症：通气血流比例失调是形成低氧血症的主要原因，通气和弥散功能障碍，肺内和心内有向左分流，心排血量下降等也参与低氧血症的形成。低氧血症是形成低碳酸血症的主要原因。1920肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血21肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后肺栓塞合并肺梗死所致