病残儿医学鉴定表.docx

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病残儿童医学鉴定表县（区）乡（镇、街道办）患儿姓名卫生和计划生育局制病残儿姓名性别出生年月孩次家庭住址父亲姓名年龄结婚年龄是否近亲结婚近期父母子（女）合影（县区卫生计生局盖章）工作单位母亲姓名年龄结婚年龄是否工作单位申请理由申请人签字：父母年月日父亲单位意见负责人：年月日母亲单位意见负责人：年月曰父亲所在乡（镇）政府、街道办事处意见负责人：年月日母亲所在乡（镇）政府、街道办事处意见负责人：年月日患儿第胎，第产，孕期母亲建卡状况及毒药（物）、射线接触史：患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因。有无子女死亡及其原因：家系调查：调查者签名：（2人以上）年月日县（区）卫生计生局审核意见年月日（盖章）市级专家鉴定小组意见鉴定组长签名：鉴定组成员签名，年月日（盖鉴定专用章）市卫生计生局（病残儿医学鉴定领导小组）意见年月日（盖章）省卫计委终局鉴定意见年月日（盖章）县区卫生计生局审批结论年月日（盖章）